うつ病は.悲しみ.興味の欠如.罪悪感.自責の念.自殺など.さまざまな症状として現れるが.痛みもそのひとつである。 しかし.うつ病の診断において.痛みは最も見落とされ.誤診され.過小診断される症状のひとつである。 精神科医はこれを疼痛性身体症状と呼び.慢性疼痛性身体症状.医学的に説明のつかない症状.身体化などさまざまな言葉で表現する。 まさに.患者の症状が痛み（腰痛.頭痛など）として現れるため.神経内科.整形外科.ペインクリニックなどを受診することが多く.医療資源を浪費するだけでなく.患者の状態を誤解させ.早期診断・治療の機会を逃してしまうのである。
痛み：精神疾患によく見られる症状
痛みは精神疾患患者に非常によく見られる症状であり.中でも頭痛が最も多い（図1）。 頭痛の有病率は.健常者の48％に対し.精神疾患患者では64％である。 さらに.筋肉痛.胃痛.胸痛などの一般的な痛みの有病率は.精神疾患患者ではそれぞれ53％.51％.46％であったが.健常者ではそれぞれ27％.20％.14％とはるかに低かった。
研究によると.うつ病患者における体性疼痛症状の有病率は65％であり.大うつ病患者では1つ以上の慢性体性疼痛症状の有病率は43.4％と高く.背部痛.消化管痛.関節痛.四肢痛.頭痛に多いが.その他の患者では16.1％に過ぎない。 慢性身体疼痛はうつ病と強く関連しており.その重症度はうつ病の重症度と正の相関があった（図2）。
また.精神科や神経科に紹介された患者の大半は.疼痛を伴ううつ病を呈しており.疼痛のために様々な診療科を受診し.様々な検査を受けたが.器質的疾患は見つからなかったことが判明している。
調査によると.非特異的な痛みを持つ中国の神経学的患者の49.2％が現在のうつ病エピソードの診断基準を満たし.その80.7％が痛みを中等度から重度と評価したが.過去3ヶ月間に抗うつ薬治療を受けたのはわずか14.2％であった。
このことは.非特異的な痛みが多くの患者を悩ませていることを示しており.他科の医師は.患者が「痛み」を訴えても身体的疾患が見つからない場合は.速やかに精神科を受診するよう勧めるべきであることを再認識させられる。
うつ病と痛みは密接な関係がある
人体には5-ヒドロキシトリプトファン（5-HT）とノルエピネフリン（NE）という2つの主要な神経伝達物質があり.うつ病や痛みの発生や治療と密接な関係がある。
5-HTとNEは.上方経路を介して脳内を上方に投射し.大脳皮質や大脳辺縁系など多くの脳領域を直接刺激する。
大脳皮質（前頭前野を含む）は主に実行機能の管理に関与し.大脳辺縁系（海馬.前帯状皮質.視床下部.扁桃体を含む）は主に行動.動機.感情の管理に関与する。 うつ病は.5-HT系とNE系の機能が低下すると発症する。
また.5-HTとNEは下行性筋膜を介して頭蓋髄質に投射し.痛みの調節に関与しており.痛みを抑制する下行性経路の主要な神経伝達物質である。 したがって.5-HTおよびNE系の機能を高めること.あるいはシナプス間隙における5-HTおよびNEの濃度を高めることは.中枢性疼痛を抑制する可能性がある。
したがって.疼痛症状が神経生物学的に抑うつ気分と強く関連していることは明らかであり.うつ病患者が疼痛性身体症状を経験する理由を説明している。 ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）ベースの抗うつ薬は.抑うつ気分の改善とうつ病に伴う身体症状の緩和の両方に有効である。
うつ病と痛みは互いに影響し合っており.扁桃体がその橋渡しをしている
脳の解剖学的見地から.うつ病は島皮質（感覚体験に関する情報を統合して情動を生み出すことに関連する皮質）.前頭前皮質（ワーキングメモリ.意思決定.計画.判断などの実行機能の管理に関与）.前帯状皮質（主に理性的認知機能（報酬の期待.意思決定.共感など）に役割を果たす）など.多くの脳領域に影響を及ぼす。 報酬期待.意思決定.共感.感情統合.感情刺激.注意機能など）.海馬（連想記憶と情動記憶の形成と保存に重要な部位）.扁桃体（情動反応の形成と記憶に重要な役割を果たす）である。
興味深いことに.うつ病の影響を受ける脳領域は痛みの知覚や処理にも関与しており.痛み刺激は主に島皮質.前頭前皮質.前帯状皮質.海馬.扁桃体など.うつ病と同じ脳領域を活性化させ.痛みに対する脳の処理や情動反応に影響を与える。扁桃体は情動と痛みの橋渡し役と考えられており.否定的な情動は扁桃体の活動を亢進させるため.痛みに対する情動反応を高める。 否定的な感情は扁桃体の活動を亢進させ.痛みの知覚を高める。
うつ病患者は脳に器質的な変化がある
神経画像データは.うつ病も脳に器質的な変化を引き起こすことを示している。 一連の研究で.うつ病患者の海馬.扁桃体.前帯状皮質.背内側前頭前野の灰白質の体積が有意に減少していることが判明しており.慢性疼痛も脳に毒性を及ぼし.灰白質の萎縮を引き起こし.慢性疼痛患者の全脳灰白質の体積は5～11％減少し.これは通常の老化の10～20年分に相当する。
脳由来神経栄養因子（BDNF）に関する研究では.急性または慢性のストレスや痛みは.マウスの海馬におけるBDNFレベルを著しく低下させることが判明しており.再発性のうつ病や自殺未遂は.ヒトにおける血清BDNFレベルの低下とも関連していることから.うつ病と痛みの相関関係が示唆されている。 このことは.うつ病患者がなぜ痛みを伴う身体症状を経験するのかを部分的に明らかにするかもしれない。
痛みの迅速な認識
まず.医師は患者に痛みを伴う身体症状について積極的に尋ねるべきである。
アジアでの疫学調査によると.専門病院に通院している大うつ病患者の痛みの発生率は平均52％で.中国本土では35％と低く.香港では73％と高かった。 現在.うつ病患者には痛みの症状があまりないと考えている医師がまだ相当数いるが.これは精神科を受診しても患者自身が身体の不調が実は心の問題の現れであることに気づかず.率先して訴えようとしないことが原因かもしれない。 また.うつ病患者によくみられる痛みの不快感は.筋肉の緊張に伴う頭の締め付け感.首や背中のこわばり.重苦しさ.痛み.むくみなど.直感的なものばかりではなく.皮膚の下のアリ（昆虫）の行列のような感覚.冷たい水のような皮膚感や火照り感.体内の空気の上昇感や下降感.消化管内の異物感.嚥下障害などの身体的不快感.あるいは.まったく筆舌に尽くしがたい
痛みの発生と発症には心理社会的要因が重要な役割を果たしており.痛みに影響を及ぼす心理社会的要因には.性別や年齢だけでなく.早期からの社会的学習経験.痛みに対する認識.感情.性格.文化的背景などが含まれる。 特に.抑うつ.不安.恐怖などの有害な感情は.しばしば痛みを伴ったり.悪化させたりする。 精神科医は.特に他の診療科を何度も受診しているにもかかわらず体性疾患と診断されていない患者に対して.痛みがうつ病と関連しているかどうかを率先して尋ね.注意深く確認すべきである。
第二に.患者の痛みの症状を明確に診断することである。
早期診断は早期治療の必須条件である。
身体的な痛みを訴える患者のほとんどは.他の診療科を受診し.関連する検査を受けているため.過去の検査結果を参照し.うつ病の診断基準に従って明確な診断を下すことが非常に重要である。 同時に.うつ病患者がなぜ身体的苦痛があるのかを説明する必要がある。 患者がうつ病の診断を認識して初めて.抗うつ薬治療を受け入れ.治療のアドヒアランスを向上させることができる。
繰り返しになるが.うつ病に伴う痛みを持つ患者の治療には注意が必要である。
痛みや身体症状を伴ううつ病は.うつ病の予後に大きな影響を及ぼし.一方では患者の精神的苦痛体験を悪化させ.病気の進行を遅らせたり不治の病にしたり.再発や自殺のリスクを高め.他方では不必要な医療資源の消費を増加させます。 したがって.疼痛を伴ううつ病の診断がつけば.直ちに抗うつ薬を選択して全身治療を行うべきであり.ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）の抗うつ薬が第一選択となる。 アミトリプチリン.ドキセピン.フルオキセチン.パロキセチンなどがうつ病の疼痛症状に高い効果を示すことが研究で確認されている。 一般に.抗うつ薬治療によってうつ病が治れば.鎮痛薬を追加しなくても痛みの症状は自然に消失する。
結論
痛みはうつ病の一般的な症状の一つであり.臨床医.特に循環器科.レントゲン科.神経科.整形外科などの総合病院の医師にとっては大きな関心事である。 疼痛症状を伴ううつ病患者は.患者の予後に深刻な影響を及ぼす可能性がある。 したがって.痛みを伴う身体症状に焦点を当て.うつ病を効果的に治療することは.患者の真の治癒につながり.さらに社会的機能の回復と生活の質の向上につながる。