1.小児腎臓移植とその病因
身体的・心理的な発達過程にあるため.尿路結石のある子どもは免疫系が活発で.発達が遅れ.認知機能も未熟です。
成人の腎臓移植と比べ.小児の腎臓移植はそれぞれ特徴があります。
泌尿器科疾患は通常.5歳未満であれば先天性.5歳を過ぎると後天性または遺伝性である。
腎臓結石による尿毒症はまれです。
小児は免疫状態が活発であるため.特にDR遺伝子座については.より高度なマッチングが必要とされます。
また.ドナーの年齢やドナーの量に関する要件も成人より厳しくなっています。
レシピエントの選択
小児は成人と比較して尿毒症に対する耐性が低いため.適応となる検査項目は成人と比較して適切に緩和され
ている。
しかし.実際には年齢.原疾患種.ドナー腎を考慮する必要があります。
移植前の透析治療
透析治療を行わずに移植を行うことで.小児のQOLが向上する.成長・発達の遅れがない.透析とそれに伴う合併症を回避できるなど.多くの利点があります。
しかし.難治性高血圧症.高度の蛋白尿.制御不能な尿路感染症を持つ小児では.元の腎臓を摘出する必要があり.これらの小児はドナー腎臓を待つために透析が必要です。乏尿性腎不全では直ちに透析が必要な小児もおり.特定の原発疾患を持つ場合には.移植前の準備としてある段階の透析治療が必要な小児もいます。
腎臓移植
成人腎臓を提供された小児では.開腹後の移植腎への十分な血流を確保するために.大きめの血管吻合を選択することが望まれます。
移植腎のレシピエントへの動静脈吻合の主な部位は.主腹部動脈・静脈.総腸骨動脈・静脈.外腸骨動脈・静脈.内腸骨動脈・静脈である。
移植腎動脈をレシピエントの内腸骨動脈に吻合すると.レシピエントの血管の成長とともに遠隔吻合部狭窄の可能性があり.外腸骨動脈への終末吻合がより適切と思われる。
アクセスには経腹式と腹腔外式の2種類があります。
主/下腹部血管による吻合は.移植腎を腹腔内または後腹膜に設置する経腹的アプローチが必要であり.主に低年齢児に使用されます。
レシピエントの年齢が下がるにつれ.手術手技は徐々に難しくなり.2歳以下のレシピエントへの腎移植は最も難しく.術後死亡率も高い。
腎不全の原因が先天性尿路奇形である場合.移植前または移植と同時に尿路奇形に対処し.正常な尿道の解剖学的構造と機能を回復させる必要があります。
関連する方法としては.逆流を修正するための尿管再移植や.膀胱の拡大・修正などがあります。
下部尿路の異常は移植の禁忌ではないが.神経因性膀胱.膀胱無力症.尿道狭窄など.速やかに発見し治療する必要がある。
周術期の管理
小児は有効血液量が比較的少なく.ドナーの腎臓の量と容量が比較的大きい。
成人ドナー腎臓の提供を受けた乳幼児では.循環を開いた後.比較的大きな移植腎に大量の血液が流れ込むため.急激な血液量減少が起こり.血圧の低下.さらにはショックや心停止を起こすことがあります。
血流を開く前に血行動態のモニターを行い.結晶体やコロイドを適切に事前補充することができる。
術後早期の多尿期には.より慎重に水分補給をコントロールする必要があります。
体重30kg以上の子どもは.基本的に大人と同じです。
免疫抑制療法
小児の免疫系は初期T細胞が豊富で.細胞性免疫防御力が強いため.急性拒絶反応を起こしやすい。
小児は肝チトクロームP450酵素の代謝が活発であり.薬物代謝が速いため.薬物療法に敏感であると言われています。
移植後の免疫抑制療法は.これらの特徴を考慮する必要があります。
CsAの主な副作用は腎毒性.高血圧症ですが.その他にも多毛症.歯肉過形成.肌荒れなどの美容上の変化も顕著です。
思春期.特に女子の場合.深刻な精神的落ち込みを引き起こし.重度のコンプライアンス違反を起こすことさえある。
FK506に変更することで.これらの副作用を改善できる可能性があります。
両薬剤による腎毒性反応に有意差はない。
抗CD25モノクローナル抗体は有効で.使い勝手がよく.より小児に適した抗体です。
小児の死体腎移植では.抗体誘導の使用により.5年後の移植片の生存率が10％向上し.急性拒絶反応が30％減少し.発症が遅くなりました。
維持療法におけるホルモンの重要性は.CNI＋MMFのような強力な免疫抑制剤の併用療法が使用されるようになってから減少しています。
小児の腎移植後にホルモン剤を完全に中止することについては.まだ大きな議論があります。
しかし.一般的には.治療計画や受胎児の反応に応じて.ホルモン投与量の加速的な減少.低い維持量.あるいは完全な中止を取ることができるとされています。
成長遅延のある子どもの平均在院日数や死亡率は.正常に近い成長をしている子どもに比べて著しく高いことから.重度の成長遅延が起こるのを待つのではなく.できるだけ早く腎臓移植を行うべきであると考えられています。
6歳以前に腎臓移植を受けた子どもは.移植後3〜4年で成長が著しく促進されますが.6歳以降に腎臓移植を受けた子どものほとんどは.成長が制限されたり.時にはマイナスになったりします。
遺伝子組換えヒト成長ホルモン（rhGH）は小児の成長速度を上げるのに役立ちますが.急性拒絶反応や慢性拒絶反応の発生率を上げるかどうかは議論のあるところです。
北米小児腎移植学会（NAPRTCS）が実施した多施設共同無作為化対照試験では.rhGHが腎移植後の小児の成長率を有意に高め.治療開始後数年間は拒絶反応が見られなかったことが示されました。5年間の追跡調査では.10歳未満の小児はrhGHの方が10歳以上よりも成長が良く.成人の最終身長はrhGHが対照よりも有意に良好であることが示されました。
rhGH投与後.移植腎の機能障害やその他の副作用の発生率は増加しなかったことから.rhGHは小児の腎移植後の成長遅延の予防と治療に有効であることが示唆されました。
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2］を報告している。
その他の原因としては.血栓症（12%）.原疾患の再発（6%）.コンプライアンス違反（3%）.グラフト非機能.感染症.腫瘍.その他が挙げられた。
感染症が35%を占め.その他の死因としては心肺疾患（16%）.腫瘍（11%）.移植失敗後の透析使用による併発症（14%）が挙げられます。
死亡した子供の45％は移植片の機能が良好であった。
ドナー源
1年および5年後の生存率は.生体腎移植を受けた患者の場合.それぞれ92.9％と81.4％.死体腎移植を受けた患者の場合.それぞれ84.9％と66.6％であった。
生前贈与を受けた人の1年.2年.5年後の生存率はそれぞれ98％.97％.95％であった。
生体腎.死体腎のいずれにおいても.寒冷虚血時間.熱虚血時間をできるだけ短くする必要があります。
レシピエントの年齢
年齢は.小児の腎臓移植の生存率に影響を与える最も重要な要因の一つである。
6歳未満の小児における腎臓の移植の生存率は著しく低く.特に死体提供の腎臓を受けた小児ではその傾向が顕著です。
グラフト生存率は2歳以下の小児で最も低く.5年生存率は生体腎移植で81.6％.死体腎移植で52.7％であり.この違いは乳幼児の免疫反応が強く.外科的合併症を起こす確率が比較的高いためであると言われています。
術前透析と輸血
移植された腎臓の移植後の7年生存率は.移植前に透析を受けていた子どもは.透析治療を受けずに直接移植された子どもより20％近く低い。
また.術前輸血を5回以上受けると腎臓の生存率が低下し.輸血を繰り返すとレシピエントが様々なHLA抗原にさらされ.拒絶反応のリスクが高まります。
レシピエントのボディマス指数
ボディマス指数30以上の肥満児は.移植された腎臓の1年と5年の生存率が低くなります。
肥満児.特に6～12歳の子どもは血栓症になりやすく.移植した腎臓が失われる可能性があります。
多重移植
腎臓移植歴のある人の5年生存率は.それぞれ76.4％.53.4％である。
非遵守
移植後.死体腎の提供を受けた子供の少なくとも半数は.青少年では60％にも及ぶ重大な非遵守を経験し.それは部分的または全体的なものであることがある。
部分的なノンアドヒアランスは.物忘れ.誤解.治療量の変更.あるいは子供が薬に自信を失うような出来事によって.断続的に薬の飲み忘れや過剰投与となって現れます。
小児における完全なノンアドヒアランスは.通常.感情的または心理的.社会的ストレスによって引き起こされます。
悪性腫瘍
腎移植後に免疫抑制療法を受けている小児は.悪性腫瘍の合併症のリスクが高くなります。
小児腎移植患者さんに最も多い腫瘍はリンパ腫で.その他に皮膚がん.肝臓がん.肉腫.甲状腺がん.カポジ肉腫.子宮頸がん.頭頸部がん.卵巣がん.腎臓がんなどがよく見られます。
移植センターの規模
大規模な小児腎臓移植センターは.小規模なセンターよりも成功率が高い。
感染症.腫瘍.薬剤の副作用.コンプライアンス不良に加え.心血管疾患の発生率や死亡率の高さが大きな問題となっています。
統計によると.移植を受けた子どもの11％が心血管系疾患で死亡しています。
心血管疾患の発症は高血圧と密接な関係があり.糖尿病.LDL値の上昇.術後の肥満も重要な影響因子である。
腎不全の年齢が若いほど.血管石灰化の割合が高く.心血管死亡率が高い。
移植腎の腎単位数の減少に起因する高血圧は.心血管疾患発症の最も高い危険因子であると考えられる。
また.免疫抑制剤の腎毒性.高血圧症.脂質代謝異常.糖尿病.C型肝炎感染症などとも関連します。
CKDの早期発見には.腎機能の綿密なモニタリングが重要であり.腎毒性の低い薬剤を早期に使用し.拒絶反応や感染症をコントロールすることが腎機能の保護につながる。
今後5-10年の間に.より効率的で毒性の低い免疫抑制剤が開発され.臨床で使用されることが予想される。ホルモンフリーおよびCNIフリーの免疫抑制レジメンが小児の腎移植に導入されることが期待される。
また.免疫反応を調節し.移植された腎臓の損傷を修復するための幹細胞移植も有望視されています。