下垂体プロラクチン（PRL）腺腫は.機能性下垂体腺腫の中で最も多く.女性では無月経.授乳.不妊.男性では性欲減退.インポテンツの原因となる。プロラクチン巨大腺腫は.その優性作用により視野障害.下垂体機能低下症.海綿静脈洞浸潤を引き起こし.高プロラクチン血症は性ホルモン抑制作用により骨粗鬆症を引き起こすこともある。下垂体PRL腺腫の治療目標は.PRLの正常化.生殖機能の回復.腫瘍サイズの縮小.性腺機能低下症の症状緩和です。治療には主にドパミンアゴニストによる薬物療法と手術があり.薬物療法や手術が無効なごく少数の症例に放射線療法が必要となります。
1.薬物療法 下垂体PRL腺腫に対する第一選択薬は薬物療法です。作用機序は.細胞膜のD2受容体に結合した後のPRL遺伝子の転写をmRNAレベルで阻害し.ラクチノーマ細胞の細胞質構造.特にホルモン合成の場である粗面小胞体やゴルジ体などを 乳腺腫細胞の後に大幅に縮小 細胞の萎縮は.細胞外空間の拡大による石灰化.アミロイド沈殿.血管周囲および組織間質の線維化の異なる程度を引き起こすことができるので.上記の薬は.血中PRL値を低下させるだけでなく.PRL腺腫の容積を減少させることができます。ブロモクリプチンは.下垂体PRL微小腺腫患者の80～90％.下垂体PRL巨大腺腫患者の約70％でPRLを正常化し.腫瘍サイズを縮小させることができます。PRLが正常化した女性の90％が月経と生殖能力を取り戻した。ブロモクリプチンよりも作用時間が長く.週1～2回の投与で済み.有効性が高く副作用も少ないため.患者の忍容性が高く.他のドパミンアゴニストに抵抗性を示す患者にも有効な場合がある。
ドパミンアゴニストによる長期治療中は血清PRL値を定期的にモニターし.PRL値に応じて投薬量を調節する必要があり.MRI検査の頻度はケースバイケースで決定すればよいとされています。一般に.血清PRL値は腫瘍の大きさと密接な相関があり.PRLの有意な上昇に先立って腫瘍の大きさが著しく増加することは稀である。多数の症例の統計分析により.未治療の下垂体PRL微小腺腫の約95％がそれ以上大きさを増加させないことが示されている。下垂体PRL微小腺腫では.血清PRLの定期的なモニタリングのみが必要であり.MRIは血清PRL値が上昇している場合にのみ繰り返すべきである。下垂体PRL腺腫が大きく.活発に増殖している侵攻性腺腫である場合は.MRIはより頻繁に.例えば.2～3年に1回繰り返すことができる。侵攻性腺腫の組織学的マーカーであるKi-67と細胞増殖核抗原（PCNA）は.腫瘍細胞の増殖活性にのみ反応し.その予後的価値は限られている。
すべてのドーパミン作動薬には副作用があり.その発生率は約4.5〜12％である。主な副作用は.悪心.嘔吐.口渇.消化不良.めまい.姿勢の低下.頭痛.鼻汁.便秘などです。上記の副作用は.ほとんどが投与開始時に発現し.その後徐々に耐容性を増していく場合や.一部の患者さんでは投与中に発現し.投与中止後に可逆的に回復する場合があります。下垂体PRL腺腫の患者さんがブロモクリプチン1日2.5～10mgまたはカプサイシン1週間0.25～2mgを服用しても.永続的な副作用が起こることはほとんどありません。しかし.パーキンソン病を合併している下垂体PRL腺腫の患者がブロモクリプチン.カプサイシンまたはペルゴリドの高用量を長期間投与された場合.胸膜肥厚.間質性肺疾患.細胞膜線維化および心臓逆流が発生したという報告がある。したがって.薬剤に抵抗性があり.高用量のドパミンアゴニストを必要とする患者では.心臓超音波検査を定期的に確認すべきである。
エストロゲンはプロラクチンの合成を刺激し.プロラクチン細胞の増殖を誘導するので.妊娠は下垂体PRL腺腫のサイズの増加を引き起こす可能性がある。妊娠中の下垂体PRL微小腺腫の約3％および下垂体PRL巨大腺腫の30％は.臨床症状を引き起こす腫瘍サイズの著しい増大を示す。妊娠が治療の目的の1つである場合.ブロモクリプチンの安全性はますます広範に報告されており.妊娠初期に使用しても自然流産および乳児の先天性奇形の発生率は増加しないことが大規模症例の統計で示されているので.ブロモクリプチンを優先すべきであるが.妊娠が確認されると.ブロモクリプチンの使用は中止する。妊娠が確認された場合はブロモクリプチンの投与を中止し.臨床症状の変化を定期的に.少なくとも3ヶ月ごとに注意深く観察する必要があります。
ドパミンアゴニスト薬療法の主な欠点は.薬物中止後に高プロラクチン血症の再発と腫瘍サイズの再増大の可能性があることである。しかし.下垂体PRL腺腫にドーパミンアゴニストを長期間適用すると.下垂体組織の血管周囲線維化および細胞自殺を引き起こす可能性があり.ドーパミンアゴニストがPRL値を永久的に正常化する可能性があることが示唆される。包括的な文献では.下垂体PRL腺腫をドパミンアゴニストで平均12～84ヵ月治療し.血中PRLの正常化後に中止し.平均6～60ヵ月の追跡調査を行い.そのうちの7～69％の患者は血中PRLを正常範囲に維持し続けているとされている。ドパミンアゴニストによる治療後.以下の基準を満たす場合は下垂体PRL腺腫を試験的に中止できると一般に認められている：PRL値が正常；MRIにより腫瘍の消失または腫瘍体積の50％以上の減少が示される；腫瘍が視交叉から5mm以上である；および海綿静脈洞に侵襲を及ぼしていない。微小腺腫は直接中止できるが.巨大腺腫は徐々に中止し.中止後は血中PRL値を注意深く観察する必要がある。
エストロゲンは下垂体プロラクチン腺腫の形成に関与していると考えられ.経口避妊薬には抗エストロゲン作用があるとされる。経口避妊薬は.下垂体PRL微小腺腫を有する女性で.妊娠の要件を満たしていない女性における性腺機能低下症の治療にも使用されることがある。経口避妊薬はドパミンアゴニストよりも安価で副作用も少ないが.経口避妊薬でPRLの軽度の上昇が起こることがあり.毎年血中PRL値を見直す必要がある。
過去30年間.下垂体PRL腺腫の薬物治療に関する基礎および臨床研究は大きな成果を上げてきたが.経蝶形骨顕微手術.神経内視鏡技術.ニューロナビゲーション技術.術中MRI技術の発展により.下垂体腺腫の経蝶形骨手術はますます成熟し安全性が高く.障害率4％以下.死亡率0.6％以下と言われている。経蝶形骨手術は.ほとんどの下垂体腺腫に対して選択される手術方法となっており.現在でも下垂体PRL腺腫に対する主な治療法の1つとなっています。2005年にサンディエゴで開催された第9回国際下垂体会議において作成されたPRL腺腫の管理に関するガイドラインによると.下垂体PRL腺腫に対する古典的な手術適応は.ドーパミンアゴニストの副作用に耐えられない人.ドーパミンアゴニスト治療が失敗した人.ドーパミンアゴニスト治療後に脳脊髄液漏出を起こした人.腫瘍卒中で急激に視力低下や脳神経麻痺など重度の神経障害を起こした人.となっています。ドパミンアゴニストによる治療後に急激な視力低下や腫瘍の脳梗塞による脳神経麻痺などの重篤な神経障害がある方
近年.下垂体PRL腺腫.特にPRL微小腺腫は蝶式手術で治療でき.少なくともドパミンアゴニストによる投薬治療と同等の非常に良い結果が得られることが広く文献で報告されるようになりました。経験のある脳神経外科医では.バタフライ手術後の下垂体PRL腺腫の長期治癒率は70～80％.下垂体PRL微小腺腫.嚢胞性PRL腺腫.鞍部限定PRL腺腫では.長期治癒率は80～92％と高く.非浸潤性下垂体PRL腺腫では.バタフライ手術後に85.5％と高い治癒率が得られる可能性があるという。下垂体PRL腺腫による不妊症の女性では.術後に血中PRLが正常化すれば.妊娠・出産の可能性は90％に達し.まさに根絶という目標を達成することができます。妊娠前に手術を受けた下垂体PRL巨大腺腫の女性では.妊娠中に腫瘍サイズが臨床的に有意に増大する可能性は30％から5％に減少します。したがって.下垂体PRL腺腫の外科的治療に対する現代の適応には.下垂体PRL微小腺腫.嚢胞性PRL腺腫.および非浸潤性PRL腺腫も含まれ.これらについても手術が望ましい場合がある。しかし.男性下垂体PRL腺腫の長期治癒率および寛解率は.蝶手術単独では23～35％に過ぎず.浸潤性下垂体PRL腺腫を手術単独で内分泌学的に治癒させることは難しい。
3.放射線療法 ほとんどの下垂体PRL腺腫は薬剤および/または手術で非常によく治療できるので.放射線療法は補助治療としてのみ使用することが可能である。下垂体腺腫に対する放射線療法には.従来の分割外部照射放射線療法.定位コンフォーマル・分割放射線療法.定位単回照射放射線療法があり.後者はガンマナイフ放射線療法とリニアックベースの定位単回照射放射線療法に細分化される。放射線療法は一般に.ドパミンアゴニストによる薬物療法に反応せず.外科的治療後に腫瘍が残存している下垂体PRL腺腫に対してのみ検討される。定位単回照射放射線治療は.鞍部に限局している.視神経経路から5mm以上離れている.または主に鞍部傍洞に発生する下垂体PRL腺腫に適応とされる。分割放射線治療は前述の症例だけでなく.鞍部上方に発生し視線路に近いPRL腺腫にも適しています。放射線治療の効果はゆっくり現れ.1年から数年かかることが多いです。放射線療法は下垂体PRL腺腫の成長をよりよく制御することができますが.血清PRL値を正常化することは困難です。放射線療法単独による下垂体PRL腺腫の内分泌学的寛解率は0％～36.3％にすぎず.従来の外部照射では平均34.1％.単回投与定位放射線療法では31.4％である。下垂体腺腫に対する放射線療法の長期合併症は主に下垂体機能低下症であり.10～20年の追跡で平均約50％.最大78％の発生率がある。その他の合併症には脳血管障害.視神経障害.神経異常.軟組織反応があり.放射線療法による下垂体機能低下は放射線療法を受けていない場合に比べて更に危険である。