血栓塞栓症は心房細動における身体障害や死亡の主な原因であり.心房細動患者における塞栓イベントの予防は.心房細動の管理における重要な課題となっています。 心房細動における血栓塞栓症合併症の予防には.現在.経口抗凝固薬が最も有効であり.ワルファリンの投与量を調整することにより.心房細動における脳卒中のリスクを相対的に高めることができます。 しかし.ワルファリン療法は食事や服薬など多くの要因に影響され安全域が狭く.また国際標準比（INR）を頻繁にモニタリングする必要があるため.服薬コンプライアンスが悪く.長期適用の中止率が高いという問題があります。 最近.米国で13万人以上のワルファリン使用に関するデータを分析したところ.INRが治療域に入ったのは平均53.7％に過ぎないことが判明した。 INRが適正範囲内に維持されている患者さんでさえ.ワルファリンの長期使用により脳微小出血が増加し.認知症のリスクと関連する可能性があることを示す証拠が増えてきています。 近年.一連の臨床研究により.ダビガトラン.リバーロキサバン.アピキサバンなどの新規経口抗凝固薬（NOAC）は.ワルファリンに劣らず有効で.定期的なモニタリングを必要とせず.患者さんの出血リスクも増加させないことが明らかになっています。 しかし.これらの薬剤は高価であること.長期投与の安全性が不明であること.消化器系の副作用の発生率が高いこと.臨床試験での中止率がまだ高いことなどの欠点もある。 また.塞栓症のリスクが高い人の多くは出血のリスクも高く.出血のリスクが高い患者や抗凝固療法が禁忌の患者において塞栓症を予防する手段を選択することは.臨床現場において引き続き検討される重要な課題となっています。 左耳介は胚性左心房の残存付属構造物で.その内壁には多数の櫛状筋が偏在しており.これが血栓形成の構造的基礎となる。 左耳介の免疫組織化学的研究により.過負荷のかかった左耳介ではVon Willebrand（vW）因子の発現が増加し.血小板の付着や血栓形成の影響を受けやすくなることが示されている。 心房細動では.左耳介の血流が著しく低下.あるいは消失するため.血栓形成の血行力学的基盤が形成される。 経食道超音波検査では.非弁膜症性心房細動患者の心房内血栓の90％が左耳介に存在することが明らかになった。SPAF III試験における非弁膜症性心房細動患者786人の経食道超音波検査の解析から.左耳介血栓と左耳介のピーク流速の低下が血栓塞栓イベントの独立予測因子であることが示された。 このエビデンスは.左耳血栓症の予防が心房細動における血栓塞栓イベントの発生を減少させる可能性を示唆しています。 これまでの臨床では.特に弁置換術や血管形成術を受けるリウマチ性心臓弁膜症患者において.外科的処置の際に左耳介を切除することで.脳卒中の発症率を低下させる可能性があることが示されています。 現在の左耳介の手術管理は.直視下での経胸壁切除/結紮か.経胸壁鏡下での左耳介切除/結紮のどちらかです。 しかし.外科的アプローチは.外傷やリスクが高いため.クリニックでの普及は困難です。 心血管系のインターベンションやデバイス開発の進歩に伴い.脳卒中予防のための経皮的左耳介閉塞術が注目されています。 PROTECT-AF試験では.登録されたすべての患者がワルファリン服用の禁忌ではなく.PROTECT-AF試験デザインでブロッカーを完了したすべての患者は.少なくとも45日間ワルファリンを服用することが要求されました。ASAP試験は.脳卒中のリスクが高く.ワルファリン服用が禁忌である心房細動患者において.左耳遮断が安全かつ有効であるかという疑問に対する予備的な回答を提供するものである。 本試験では.脳卒中のリスクが高い心房細動でワルファリンが禁忌の患者125名を登録し.左耳閉塞術終了後6カ月間はclopidogrelを.その後は生涯にわたりaspirinを投与した。 ASAP試験の結果から.ワルファリンを使用しない左耳閉塞術は安全かつ実行可能であり.ワルファリン使用禁忌の心房細動患者において.左耳閉塞術はワルファリンの代替治療となる可能性が示唆されました。 ワルファリンに代わる治療法である。 2012年のESCガイドラインの心房細動の管理に関する更新では.長期経口ワルファリン療法が禁忌で塞栓症のリスクが高い心房細動患者に対して左耳閉塞術が推奨されました（IIb.B）。2014年6月に英国NICEガイドラインの心房細動患者の管理に関する更新では.抗凝固療法の禁忌または抗凝固療法に不耐の患者に対する治療として初めて左耳閉塞術が推奨されました。 2014年の心房細動に関するAHA/ACC/HRSガイドラインでは.いくつかの左耳閉塞装置の研究をレビューしながら.心臓手術を受ける心房細動患者では左耳を同時に除去できると述べるのみで.推奨はしていない（IIb, C）。 その理由は.新ガイドラインではエビデンスがまだ十分でないため左耳閉塞術を推奨していないことと.左耳閉塞術の周術期の安全性に懸念があるためです。 しかし.PROTECT-AFなどの試験結果が発表され.追跡期間が長くなれば.心房細動における塞栓症の予防に左耳閉塞が重要な役割を果たすと考えられています。 新しい技術は臨床的な要求によって推進され.左耳閉塞術の出現は.ポストワルファリン時代の心房細動における塞栓症予防に新たな希望をもたらすことは間違いないだろう。 脳卒中のリスクが高く.経口抗凝固療法が禁忌または忍容性のない患者さんでは.経皮的左耳閉塞術が最も適切な治療法のひとつと考えられます。 左耳閉塞の臨床的有用性は.脳卒中の既往がある患者や75歳以上の高齢者において.特に顕著に現れると考えられる。 さらに.経口抗凝固療法の標準的な使用にもかかわらず.他の塞栓症の原因を除外した後に塞栓事象を経験した患者.および頭蓋内出血の既往または頭蓋内血管奇形を合併した患者では.左耳閉塞を考慮することができる。 左耳閉塞術は術者の経験に大きく依存し.心膜タンポナーデ.閉塞器の血栓症.漏出の残存など.これまでの研究で報告されている合併症も考慮する必要があることに注意が必要である。 さらに.閉塞が患者に及ぼす血行動態や神経内分泌の影響を.長期にわたってフォローアップし.観察する必要がある。 とはいえ.左房室閉塞は心房細動患者の包括的な治療には欠かせないものであり.臨床での活用の可能性は大きい。