色素沈着とは.本来.顔の皮膚の色素が局所的に濃くなり.その結果.顔の色調が変化し.不均一になることです。 色素沈着治療の最終目標は.顔色全体の見た目を調和させることです。 また.同じ患者様でも.数種類の色素沈着が混在していることが多く.それぞれの症状に合わせた治療が必要です。 したがって.色素沈着の治療の鍵は.正しい診断と適切な治療の組み合わせにあります。
形成外科でよく見られる顔の色素沈着は.そばかす.コーヒー牛乳斑.炎症性色素沈着.老人斑.肝斑.後天性太田母斑.太田母斑の7種類である。
I. そばかす
そばかすは常染色体優性遺伝の疾患で.その多くは出生前に発症が決定し.症状は顔面の小さな黄褐色の斑点で.学童期から発症し思春期に目立つようになり中年期には目立たなくなります。 女性に多く.妊娠中に症状が強くなることから.女性ホルモンが関係している可能性があります。 患者の皮膚は.ほとんどが色白で乾燥している。 そばかすは.頬や下まぶた.鼻の付け根などに散在しがちですが.場合によっては上まぶたや額.鼻.口の周り.あるいは全身に広く散在することもあります。 日焼けはそばかすの症状を悪化させるので.夏場はそばかすが目立ちやすく.そばかすに悩む方は夏場や日差しが強い日は日焼け止めを使用することをおすすめします。
そばかすの色素変化は表皮にあり.病態は表皮基底層のメラニン増加によって特徴づけられるが.メラノサイトの数はそれほど増加せず.大型で樹枝状で過活動なものが多い。
現在.そばかすに効果的な治療法は.強力パルス光（フォトン）とQスイッチレーザーです。 光治療は皮膚を壊さないので.治療後の休息が不要で.治療ヘッドが大きいので顔全体をくまなく治療することができます。 Qスイッチレーザー（532nm.755nm.694nm）もそばかすの治療に非常に有効で.一般に1～2回の治療で完全に消すことができます。 デメリットは.治療により表皮が傷つき.数日間の安静と回復時間が必要なことです。 なお.ほとんどのそばかすは.治療後も程度の差こそあれ再発するため.長期的な効果が期待できる治療法はまだ見つかっていません。
コーヒー・ミルク・スポット
コーヒー牛乳斑は常染色体優性遺伝の疾患で.皮膚表面に先天的にコーヒー色の斑点ができ.大きさや形は様々で.境界がはっきりしていて.ミルク入りコーヒーのように均一な色をしています。 このタイプの変色は.そばかすのように紫外線の影響を受けることはありません。 コーヒー牛乳のシミは.単なるアザであり.健康に悪影響を与えるものではありません。 同時に多くの病変がある場合は.「神経線維腫」の併発に注意することが大切です。
コーヒー牛乳斑は.表皮に位置する色素性変化で.先天的に局在する色素細胞が活性化している点ではそばかすと同様ですが.局在する色素細胞の総数が増加するわけではありません。
コーヒー牛乳のシミの治療には.Qスイッチレーザーが第一選択となります。 一般的に使用される波長は532nm（周波数2倍のNd：YAG）.755nm（エメラルド）.694nm（ルビー）で.安全で傷跡が残らないことが特徴です。 しかし.中には信じられないような再発率を示す患者さんもいます。 痛みのためにQスイッチレーザー治療ができない幼児には.高強度パルスライトによる複数回の治療を行い.一定の効果を得ることができます。
炎症性色素沈着
外傷や火傷などの皮膚損傷の場合.色素沈着の程度は様々で.特に東洋人はこの色素沈着の程度と期間が白人に比べて深刻であることが知られています。 一般に.皮膚の一部の損傷（第2度熱傷に相当）は.皮膚の損傷の程度.損傷の部位.治癒過程での炎症の程度や個人差.色素沈着の形などによって異なりますが.約2週間でピンク色を帯びた後.暗赤色や褐色になり.数週間から数ヶ月間赤が薄れ.褐色が残って治ることが多いようです この色素沈着の形は.皮膚の傷の形と一致することが多い。
PIHの組織学的症状は.表皮基底層のメラニン増加であり.さらに.真皮表層の色素沈着障害を伴い.真皮下にメラニン滴が認められるとともに.貪食性メラノサイトが認められることもある。 また.真皮表層の毛細血管の増加や細胞浸潤.真皮のコラーゲン線維化.表皮突起の減少など.非特異的な炎症症状も見られる。
PIHの治療は「無治療」が原則で.特に色素沈着部位の外用処理はすべて避けるべきである。 理論的には.すべてのPIHは自然に薄くなっていきますが.それは短期間または長期間に限られます。 PIHは通常.顔では6カ月.体幹や下肢では1〜2年以上かけて薄くなっていきます。 PIHが薄くなっていない時期に.レーザーや削る.ケミカルピーリングなどの侵襲的・刺激的な治療を行うと.今度はその部分に新たな皮膚外傷や炎症が生じ.新たな色素沈着が生じることがあり.逆効果になることが多いようです。 何らかの対策を施す必要がある場合は.ビタミンCの内服や紫外線の回避などの保存的治療が採用されます。
シミ
老人性色素斑.脂漏性角化症.日光黒子などとも呼ばれる老人斑は.顔の色素斑の中で最も多く.米粒大から数cmの大きさの後天性の褐色斑で.単一または複数あり.ゆっくりと拡大して徐々に色が濃くなる傾向があります。 小さな刺激に反応して一過性の炎症を起こし.厚みが増して隆起したり.平坦なままの病変ができることもあります。 顔だけでなく上肢の露出部にもでき.正面よりやや側面が多い。 一度できると自然に治りにくく.炎症や外傷で病巣が剥がれ落ちることで改善することもある。 シミは脂漏性角化症の初期症状と考えることができるが.前者が単なる色素異常であるのに対し.後者は目立つ皮膚病変であり.多くのシミは年月を経て脂漏性角化症に発展していく.という違いがある。 脂漏性角化症は.原発性の良性表皮腫瘍であり.「腫瘍性変化」とも呼ばれるものである。 脂漏性角化症は.本来.様々な種類のダメージによって起こる表皮の腫瘍性変化です。 その中でも最大かつ最も重要なダメージが紫外線です。 外傷や火傷の後にも老人斑が現れることがありますが.その割合は少なく.主な原因は紫外線です。
老人斑の病理学的症状。 初期には.表皮の単純な肥厚と基底層および上層のメラニン顆粒の増加として現れ.その後.基底細胞の増殖と軽度の角質肥厚が見られるようになる。 この基底細胞の増殖は基底層から始まり.芽や紐状になって上に伸びていき.様々な分化を経て.様々な種類の紡錘形細胞となり.その後.脂漏性角化症は様々な組織学的変化を起こしていく。 脂漏性角化症の組織学的症状は.肥厚性.角化性.網状またはアデノイド性.炎症性に分類される。 組織学的な症状は様々で.どれも同じ病気とは思えないほどですが.基本的にはすべて基底細胞で.有棘細胞が増殖しており.細胞変異はなく.表皮性の良性腫瘍性病変です。
老人斑の治療は.病変の程度によって異なります。 皮膚表面に浮き出ない年齢のシミには.一般的に694nm（ルビー）.755nm（エメラルド）.532nm（2倍のNd：YAG）のQスイッチレーザーが最適で.安全に治療でき.通常1回の施術で治ります。 皮膚表面より上にある脂漏性角化症には.確実な効果が期待できる炭酸ガスレーザーが最適な治療法です。 皮膚表面が平らな部分と隆起している部分の両方が混在している病変の場合は.この2つの治療を組み合わせて行うことができます。
V. 肝斑
肝斑は.後天性の顔面色素沈着の一種で.主に女性に見られ.成人期.特に中年以降に発症し.境界が不明瞭なびまん性の凝集性色素沈着として現れ.時に網目状にもなり.頬骨.額.口唇周囲によく現れ.通常左右対称に分布し.まれに毛髪部に現れ.色素は時間とともに強さが変わり.妊娠や日焼けは病巣を悪化させます。 妊娠や日焼けで病変が悪化することもありますが.加齢とともに症状は徐々に軽快していきます。 肝斑は治療が非常に難しく.今のところ特効薬はありません。 肝斑は後天性太田母斑（ADM）との鑑別診断が必要ですが.時に鑑別が困難な場合があり.中には両方の疾患を持つ患者さんもいるため.慎重な鑑別と段階的な治療が必要です。
肝斑の組織学的な症状は.主に表皮の基底層とその表層におけるメラニン顆粒の増加である。 その程度は.もちろん肝斑の病変の程度に比例します。 肝斑の病変がこのメラノサイトの変化と関係しているかどうかは.完全には明らかではありません。 真皮の変化は.弾性線維の変性とメラノサイトの出現であり.前者は中高年の皮膚の露出部における正常な変化.後者は炎症性色素沈着の結果であり.肝斑に特有の組織学的変化ではありません。 肝斑の中には.真皮のメラニンも増えているものもあるので.表皮性肝斑と真皮性肝斑にも分けられると考えられています。
肝斑の原因はいまだ不明で.エストロゲンとの関連を指摘する内分泌説など多くの推測がありますが.この説では卵巣を摘出した一部の患者や男性患者の顔に肝斑が現れることを説明することは困難とされています。 また.ストレス説もありますが.この説では.なぜ特定の部位にだけ変色が現れるのかを説明することが困難です。 より新しい説明としては.ある特定の部位に慢性的な刺激が加わることで.その部位の皮膚のバリア機能が低下し.ある特定の炎症性色素沈着と同様に色素沈着が起こるというものである。 この説明は.患者の約3/4が病歴聴取時に激しく顔をこすったり洗ったりする習慣があること.皮膚への刺激を止めると肝斑の症状が改善すること.一部の侵襲的治療の使用は効果がないことが多く.肝斑の症状を悪化させることがあることから支持されるものです。
現在までのところ.肝斑の特効薬はないため.肝斑の治療に侵襲的な方法（レーザーなど）を用いると.逆効果になることが多く.時には医療紛争に発展することもあるようです。 表皮に制御された治療法があり.表皮の肝斑は一時的に緩和されるかもしれませんが.深層の肝斑には効果がなく.再発が早く起こる可能性があります。
これまでの肝斑の治療法の中で.トラネキサム酸の内服による保存的治療が最も効果的であると見られています。 トラネキサム酸は低用量（250mg.Bid）で長期間（6～30ヶ月）服用することができ.通常1～2ヶ月で効果が現れ.有効率は80％と言われています。 この方法は.日本で20年近く使われており.優れた効果と副作用の少なさから.日本では肝斑の治療法として選ばれるようになりました。 治療のメカニズムはまだ明らかではありませんが.一般にサイトカイニンは色素細胞の増殖またはメラニン生成の一部を活性化する作用を持ち.トラネキサム酸はサイトカイニンを阻害する作用を持つと考えられていますし.直接治療効果を発揮する可能性もあるとされています。 また.トラネキサム酸はメラニン生成の関連性をブロックできる可能性が示唆されています。 なお.本剤を内服している間は.皮膚を刺激するすべての美容操作を中止し.顔の皮膚.特に肝斑部分に過剰な刺激を与え続けないように指導する必要があり.これは本剤の服用そのものよりも重要であると考える人さえいるほどです。
VI.後天性太田母斑
後天性太田母斑の別名は.後天性真皮メラノサイトーシス .遅延型両側性太田母斑様色素斑.遅延型両側性太田母斑様色素斑.マザーオブホライズンなど多数存在します。
1984年.堀らは.頬の両側.側頭部.鼻根部.鼻脇部.眼瞼.額に対称的に現れる灰褐色の変色で.表層真皮にびまん性のメラノーシスの組織学的変化を認めたと報告した。 この病変は.遅延型両側性太田様色素斑と呼ばれています。 初期には太田母斑の亜型と考えられていたが.その後.20歳以降に発症する患者が多いこと.色素の分布や形態が典型的であること.口蓋や眼を侵さないこと.家族性の症例があることなど.太田母斑とは異なる症状が多いことがわかってきたため.太田母斑とは別の病気と考えられている。 日本.韓国.台湾.中国.タイ.シンガポールなど東南アジアの国や地域に集中しているため.太田母斑と同様にアジアの人々に特有の疾患と考えられています。
ADMの正式な診断基準はないが.臨床的な特徴として.13歳以上（多くは20歳以上）から始まる顔面変色.6つの特定部位（頬骨.下眼瞼.鼻根.鼻脇.側頭-喉頭蓋.額外側）に複数の病変があり.通常は同時に2部位以上を侵し.ほとんどの患者は左右の対称性であることが指摘される 病理検査では真皮のメラニン色素の増加を認め.病変の経時的な変化はほとんどありません。
ADMと太田母斑の鑑別診断：発症年齢は15歳未満が多いが.ADMは15歳以上（20歳以上が多い）.下眼瞼に病変があり.太田母斑は時に鼻内側や上眼瞼にも進行するが.ADMにはない.上眼瞼の病変：太田母斑は通常上眼瞼の中心部または内側にあってほとんど拡散性病変として現れるが.ADMにはない。 鼻根部の病変では.太田母斑は境界が不明瞭で徐々に薄くなるのに対し.ADMは上下の境界が明瞭で左右に薄くなる「ボウタイ」のように見える。鼻側面部の病変では.太田母斑は拡散する傾向があるが.ADMは小さなスポットになる傾向がある。太田母斑は時に 太田母斑は口蓋や結膜を侵すことがあるが.ADMはまれである。太田母斑は家族性に発生することは少ないが.ADMはその傾向がある。
ADMと肝斑の鑑別診断：額にある病変の場合.ADMは額の両脇に多く.肝斑は額の中央や眉毛の上に多く見られます。 また.髪の生えている額の側面にある場合.肝斑が髪の生えている部分を巻き込まないのに対して.ADMは髪の生えている部分を挟んで生え.上まぶたの外側にある病変では小さなしみとして現れます。 肝斑は.眼窩に沿った指の爪ほどの大きさに見えるびまん性病変で.頬骨部にある病変では.ほとんどが小さなしみとして現れ.時に重症例では.大きなびまん性病変の中に小さなしみが連続することがあります。 肝斑はびまん性の病変であり.通常.鼻部には現れない。色については.肝斑はやや赤みがかった黄褐色.ADMは灰色でほとんど目立たない。経時的にさまざまに変化するが.ADMは一般に強さの変化が少ない。 ADMと肝斑は併発していることが多いので.注意が必要です。
ADMの組織学的変化は.真皮表層のメラニンの増殖である。 真皮のメラニンは.真皮のコラーゲン内に封じ込められた褐色のメラニン顆粒を持つ紡錘形の細胞として現れる。 ADMの組織変化では.表皮基底層に色素沈着が見られることが多いが.この変化はADMに特有のものではなく.ADMと合併することの多い肝斑の組織変化である可能性が高いと思われる。 表皮はほとんど侵されない。 しかし.ADMの組織学的変化では.しばしば表皮基底層およびその表層における細胞内メラニン顆粒の増加が認められる。 ADMと同じ皮膚内メラニン増殖性疾患である太田母斑も.同様の表皮内変化を示すが.ADMほどには生じない。
ADMの治療は.太田母斑と同様にQスイッチレーザー（694nm.1064nm.755nm）を用いて.その真皮にあるメラニンを完全に除去するものである。 病巣の深さや機械の種類にもよりますが.通常3～5回の治療が必要で.治療間隔は3～6カ月です。
VII.総評
1.紫外線と色素沈着の関係
紫外線は.多くの場合.変色の直接的な原因とはなりません。 紫外線を浴びるとわずか数日で色素が濃くなることがありますが.この色素の濃さは全体的なもので.色素のある部分だけが濃くなるわけではありません。 また.紫外線による色素の悪化は.日焼けが改善されると色素を含む顔色全体が日焼けする前の状態に戻ります。 一般に.シミの発生には紫外線照射が関係していると言われていますが.この関係は.何年.何十年と照射し続けることで蓄積される光老化現象の結果に基づいています。
紫外線に対する防御は.変色の症状を悪化させないだけでなく.長期的な光老化の影響を防ぐためにも重要です。 日焼け止めには.SPFとPAという2つの重要な指標があります。spfはsun protection indexと呼ばれ.UVB光線と戦う日焼け止めの能力を指します。例えば.肌が露出してから10分で赤くなる場合.日焼け止めをつけてから肌が赤くなるまで200分かかり.20倍長くなるので.この日焼け止めのsun protection indexは20です。PAはsun protection capacityと呼ばれ.UVA光線と戦う日焼け止めの能力を指します。 レベルが高いほど.日焼け止めの耐性が強くなります。 日焼け止めを購入する際に注意したいのは.SPFが高いほど日焼け止め剤（二酸化チタンや酸化亜鉛など）が多く含まれており.肌に刺激を与えたり.毛穴を詰まらせたりする可能性があることです。 室内で仕事をする人は指数20以下.屋外で走り回る人は指数20～30.ビーチで日光浴をする人は指数30以上の日焼け止めを使用すればよいのです。
2.心理的ストレスと色素沈着の関係
精神的なストレスが色素沈着を悪化させるという説もありますが.確実な根拠はありません。 “精神的ストレス “は高次神経系に影響を与えることがありますが.精神的ストレスが直接的に肌の変色を濃くする原因になるとは考えにくいですからね。 精神的に過度なストレスがかかると.深刻な顔つきになったり.睡眠不足になったり.顔のスキンケアをする時間がなかったり.さらには内分泌系の疾患が原因で.顔色がくすみ.既存の色素沈着が濃くなると考えるのがより妥当な解釈であろう。
3.年齢と色素沈着の関係
先天性色素沈着は別として.ほとんどの色素沈着はある年齢で現れ.年齢の成長とともに悪化していきます。 先天性のコーヒー牛乳斑.そばかす.太田母斑は早い時期に現れ.肝斑.後天性の太田母斑.老人斑は遅い時期に現れ.何年もかけて徐々に蓄積され.徐々に目立つようになり見た目に影響を及ぼすことが多いです。 そのため.病歴を取る際に鑑別診断を行うことができます。 注意しなければならないのは.患者さんの訴えは初期の段階では気づかないことが多く.あまりあてにならないということです。ですから.最近急に.あるいは一晩で現れた変色を患者さんが訴えた場合.それを具体的に分析しなければならないのです。
4.肌のキメと色素の関係
肌質とは.皮膚の性質のことで.他の疾患よりも色素沈着と密接な関係があります。 肌質によっては.色素沈着しやすいタイプもありますが.色素沈着しやすい肌質とは.すべての色素沈着が生じやすいということではなく.特定のタイプの色素沈着が生じやすいというだけのことです。 そばかすのある人の多くは.色白で乾燥肌のため.そばかすのようなほくろはできにくいのです。 シミは.色白で乾燥肌の人にもできやすいのですが.薄毛の人に多く見られるようです。 一方.肝斑は.色白で毛が濃い人に見られ.そばかすのような母斑もできやすい傾向があるそうです。 太田母斑の患者さんは.脂性肌.色黒になる傾向があります。
5.目の下のクマ
目の下のクマが通常より濃く.十分に休めていない印象や「老け顔」の印象を与える。 医学的な見地から.目の下のクマの原因はいくつかあります。
(1) 下まぶたの皮膚に色素沈着や変色がある。 (1) 目の周りの色素沈着や変色 目の周りの皮膚は非常に薄く.様々な化粧品に触れる機会が多いため.炎症を起こしやすく.時間が経つと色素沈着や変色を起こすことがあります。
(2)皮下の静脈が太くなっている.または静脈うっ滞がある。 歪みがあると血流が悪くなり.黒っぽい静脈血が眼輪筋に溜まって皮膚を通してクマができ.色白で皮膚の薄い人はこの現象が起こりやすいと言われています。
(3)目の下の袋の色合い。 特に.目の下の袋がひどい方は.光の作用でその下に影ができます。
(4)下まぶたの細かいシワ。 中高年の女性は.この部分に小さなシワが多く.光の加減でシワの部分が滑らかな部分よりも光を吸収してしまい.黒っぽく見える傾向があります。