国際疼痛学会（IASP）が主催した第10回世界疼痛学会で.専門家たちは慢性疼痛は病気であるというコンセンサスに達した。 この病気の治療は包括的かつ体系的であるべきであり.痛みの症状だけに焦点を当てるべきではありません。
慢性疼痛とは.回復が期待される経過を超えて持続するタイプの疼痛を指す。 少なくとも30日以上続くと考える人もいれば.12ヶ月以上続く人もいるが.大多数の学者は3ヶ月以上続く痛みを慢性とみなしている。 その臨床経過は急性の痛みよりも長いだけでなく.より重要なことは.その臨床症状がより複雑で多様であることであり.一般的または単一の治療法や薬剤を適用しても.満足のいく痛みの緩和や完全なコントロールを達成することはできない。 このような過程では.痛みが長期化するため.患者は精神的・情緒的な変化をきたし.同時に生活や社会的能力も低下する。 中国北京市朝陽病院疼痛科 葛暁東
慢性疼痛には主に以下のものが含まれる：①長引く傷害性疼痛.例えば腰椎筋肉疲労。 三叉神経痛.糖尿病性神経障害などの神経障害性疼痛。 子宮内膜症などの長期の内臓痛。 癌性疼痛。 幻肢痛などのその他の痛み。 これらの痛みは.複雑な病理学的プロセスとメカニズムを持っており.身体の複数の組織や臓器が関与している。
では.痛みの専門医は.慢性痛の患者がうつ病なのか.すでにうつ状態にあるのかをどのように判断すればよいのでしょうか？ うつ病を評価する尺度には.Hamilton Depression Inventory.Beck Depression Inventoryなどいくつかありますが.より一般的に使用されているテストは.患者に実施するSelf-Depression Scale（SDS）です。 このテストは20の質問から成り.それぞれ4段階の回答レベルに分けられ.それぞれ異なる得点が記録される：
1.私は不機嫌で憂鬱な気分だ。
2.その日の朝が一番気分が悪い。
3.涙がこぼれたり.泣きそうになる。
4.夜.よく眠れない。
5.食べる量がいつもより少ない。
6.以前ほど異性と親しくなれない。
7.体重が減っている。
8.便秘になりやすい。
9.心臓の鼓動が早くなった。
10.何となく体がだるい。
11.頭がすっきりしない。
12.よくやることがなかなかできない。
13.不安で落ち着かない。
14.将来に希望が持てない。
15.いつもより怒りやすく.興奮しやすい。
16.なかなか決断できない。
17.自分は役立たずで.みんなに必要とされていると感じる。
18.人生が面白くない。
19.自分が死ねば.他の誰かがもっといい人生を送れると思う。
20.いつもは興味があることも.今は興味がない。
A:ほとんどない B:ある.ある C:ほとんどある D:ほとんどある
1 3 4 7 8 9 10 13 15 19問 A:1点 B:2点 C:3点 D:4点
2 5 6 11 12 14 16 17 18 20問 A:4点 B:3点 C:2点 D:1点
上記20問の点数の合計をかける。 1.25がうつ病スコアで.50以下は正常.51～59は軽症うつ病.60～69は中等症うつ病.70以上は重症うつ病となる。 この方法はうつ病の程度を数値化するものであるが.多くの場合.診療所ではなかなかできないので.うつ病の症状の特徴をある程度把握しておく必要があり.それをまとめると.①気分の落ち込み.②何事にも関心が薄い.③不活発.④消極的.悲観的で自殺を考えることもある.⑤食欲不振.体重減少.⑥睡眠障害は主に早期覚醒として現れる.⑦以上のような状況で.昼間の体重と夜間の体重があり.朝か午前中が最低レベル.昼か夕方が最低レベルである。 午前中は最低で.午後または夕方になると徐々に改善する。 以上のような症状が現れたら.うつ病かうつ状態があったと考えなければならない。 神経衰弱と呼ばれるものは.うつ病とも考えられるからである。
このような状態にある患者の長期にわたる慢性的な痛みの結果として。 また.これらの症状は.うつ病の身体症状や精神症状と重なることがほとんどで.主に3つの点で相互に関連しています：（1）うつ病そのものが痛みを引き起こすことがある.（2）うつ病と慢性疼痛が同時に起こることがある.（3）うつ病は慢性疼痛に長期間対処してきた結果である.などです。 ある程度.慢性疼痛とうつ病は部分的に同じ「神経生物学的経路」を共有している。 短期的な痛み.つまり急性の痛みは.交感神経系を刺激して覚醒させ.ノルエピネフリンなどのカテコールアミンや5-ヒドロキシトリプサミンのシナプス放出を増加させる。これは.刺激によるダメージを最小限に抑えようと.心拍数の増加.刺激された手足の後退.対応する組織の血管収縮として現れ.身体の防御反応と考えることができる。 しかし.長期にわたる慢性疼痛患者では.神経細胞のシナプスにあるカテコールアミンや5-ヒドロキシトリプタミンがほとんど枯渇しているか量が不足しているため.気分が落ち込んだり.何事にも興味を示さなくなったり.活動に消極的になるなど.うつ病の負の症状が現れる。
これらは.うつ病を引き起こすと認識されている主な要因のほんの一部ですが.遺伝的要因など.認識されていない要因もあります。 遺伝的相関は観察されているが.適切な遺伝子を見つけるのは難しい。 うつ病は複数の遺伝子によってコントロールされているからである。 非遺伝的要因もかなりの役割を果たしており.急性心筋梗塞や脳卒中後の患者や癌患者では.大うつ病のリスクが有意に上昇することがわかっている。 これに加えて.幼少期の虐待歴もうつ病のリスクを高めることが.ラットやサルを使った動物実験で証明されている。
うつ病の治療は精神科医が行うべきであり.効果的であるためには患者を取り巻くすべての要因の協力が必要である。 しかし.多くの場合.薬物療法が用いられる。 慢性疼痛は.鎮痛薬の使用だけでなく.様々な補助薬との併用も重要であるため.慢性疼痛治療の効果を高めるためには.疼痛専門医はうつ病治療の知識や経験が必要である。
抗うつ薬は向精神薬の大きなクラスです。 モノアミン酸化酵素阻害薬には.イソニアジド.フェネルジン.イソカルバジド.抗フェンサイクリジンなどが含まれる。これらはモノアミン酸化酵素の活性を阻害し.モノアミン（ドパミンおよび5-ヒドロキシトリプタミン）伝達物質の不活化を減少させるため.シナプス部位におけるモノプレッサー伝達物質の含量を増加させ.抗うつ作用を発揮する。 三環系抗うつ薬には主にアミトリプチリン.ノルトリプチリン.ドキソルビシン.プロメタジン.ジソピラミドなどが含まれる。これらの薬理作用は5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリンの再取り込みを阻害し.中枢における5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリンの含量を高め.うつ病の治療的役割を果たす。 四環系抗うつ薬は主にマプロチリン.ミアンセリンなどであり.その作用原理は三環系抗うつ薬と同じである。
2.第二世代の新規抗うつ薬：主に選択的モノアミン再取り込み阻害薬。 選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）：パロキセチン.フルオキセチン.セルトラリン.シタロプラムなど。 選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（NRI）.レボキセチンなど。 (デュロキセチン.ベンラファキシン.ミルナシプランなどの5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリンの選択的再取り込み阻害薬（SNRI）。 ミルタザピンなどのノルアドレナリン作動性・5-ヒドロキシトリプタミン作動性抗うつ薬（NaSSA）。 ブプロピオンなどのノルエピネフリン・ドパミン再取り込み阻害薬（NDRI）。
上記の薬剤の多くは.安定した有効濃度に達するまでに1～2週間かかり.長いものでは4週間かかるものもあります。 したがって.治療効果を確実にするためには.患者のコンプライアンスが重要なポイントであることを.あらかじめ患者に説明しておくことが重要である。 同時に.アセチルコリン受容体を遮断すると.口渇.目のかすみ.洞性頻脈.便秘.尿閉.緑内障悪化.記憶障害などが起こる可能性があること.アドレナリン作動性受容体を遮断すると.ペルプラゾシンの降圧作用の増強.姿勢低血圧.めまい.反射性頻脈などが起こる可能性があること.ヒスタミン受容体を遮断すると.中枢抑制作用が増強する可能性があることなども患者に説明する必要がある。 ヒスタミン受容体を遮断すると.鎮静.眠気.体重増加.血圧低下などの中枢抑制作用が強まることがある。ドパミン受容体の遮断は.椎体外症状や内分泌変化を伴うことがある。 悪影響が強い場合は.投与量を減らすか.薬剤を中止するか.他の薬剤に置き換えることが望ましい。 2種類以上の抗うつ薬を同時に併用することは.一般的には勧められない。
慢性疼痛治療の補助薬として抗うつ薬を使用する場合.有効な治療効果を達成する薬剤の用量は.うつ病の治療に使用される用量よりもはるかに少ないことを強調することが重要である。 そのため.抗うつ薬による副作用は比較的少ない。
一般的に.慢性疼痛患者に対しては.うつ病の初期から抗うつ薬を使用することができ.臨床統計によると.うつ病の治療は早ければ早いほどよく.再発しにくく.治療期間も短くなります。 必ず少量から始めること。 抗うつ薬の多くは1週間以上で安定した血中濃度に達するので.重篤な陰性反応がない限り.必ず1週間の連用を守ること。
慢性疼痛の治療は.患者とその患者に関連するすべての側面を含む複雑な体系的プロジェクトである。 抗うつ薬も補助鎮痛薬のひとつに過ぎず.それを適時適切に使用し.補助鎮痛効果を十分に発揮させるためには.私たちペインドクターがそれらを学び.まとめ.蓄積することが必要である。 そうすることで.この慢性疾患を上手に治療し.コントロールすることが可能となり.患者さんの利益となるのである。
参考文献