脳卒中後の感情障害の診断と治療
高齢化と生活水準の向上に伴い.脳卒中の発症率は年々増加しており.特に中国では1,000人あたり約2人の発症率で.様々な合併症や障害.死亡も避けられない状況です。 従来は.脳卒中後の身体的な障害にのみ焦点が当てられており.脳卒中が人々に与える精神的.認知的な影響には焦点が当てられていなかったのです。 実際.脳卒中後のうつ病の発症率は高く.31.2%から63.1%にも上ります。
脳卒中後うつ病（PSD）は.脳卒中発症後に非常に多く.長く続くため.通常は介入を必要とし.介入しなければ.日常生活や.最も重要な身体機能の予後に影響を及ぼす。 PSDは非常に過小診断され.容易に発見できないため.特にプライマリーケア病院や患者の家族が.繰り返し強調することが必要である。
このような可能性の存在を認識すれば.それを積極的に察知することができるのです。 脳卒中後のうつ病の経過は通常長く.脳卒中後のあらゆる段階で発症し.多枝性である。 急性期のうつ病は脳血管疾患の予後にとって重要であり.一般的には退院前に評価し.その後のリハビリ指導が実施できるようにし.地域社会への復帰後も適切な側面からの介入を継続する必要がある。 脳卒中後の治療は.脳卒中後のうつ病や血管性認知症の治療を考慮して初めて完全なものとなります。 (詳しくは血管性認知症の治療に関する他の記事をご覧ください）。
脳卒中後うつ病の具体的な臨床症状は.強く泣いたり笑ったりするなどの情緒不安定.外向的から内向的.穏やかからイライラするなどの性格変化です。また.身体化症状が現れることもあり.頭痛.めまい.睡眠障害などを訴えることがありますが.検査で対応する責任疾患が検出されないことも重要な点です。 抗うつ剤の投与により.有意な改善が見られる。
脳卒中後うつ病の主な診断基準は.抑うつ気分に基づくCCMD-3診断基準であり.次の9項目のうち4項目を満たす場合に脳卒中後うつ病とみなされる。 1）興味の低下.楽しみ感の喪失.2）気力の低下または疲労.3）精神運動遅延または動揺.4）低い自尊心.自責.罪悪感.5）連想困難または思考力の低下.6）再発性 7）睡眠障害：不眠.早期覚醒.過眠.8）食欲減退または著しい体重減少.9）性欲減退。
診断には.医師の問診や患者さんのご家族の病歴の提示に加えて.客観的な検査も重要で.臨床的に最もよく使われているのはハミルトン式抑うつ・不安調査票（Hamilton Depression and Anxiety Inventory）です。
PSDの薬物療法については.第一選択薬として.選択的5-HT再取り込み阻害薬（SSRI）.5-HTおよびNE再取り込み阻害薬.NEおよび特異的5-HT抗うつ薬.できればSSRIの金花5種（paroxetine.fluvoxamine.citalopram.sertraline.fluoxetine）.身体化障害の患者には特に各種の強い痛みを伴う患者には の患者には.デュロキセチンがより効果的である。著しい不眠や食欲不振のある患者には.通常.少量のミルタザピンが補充される。 うつ病に対するあらゆる種類の薬物の使用は.突然の大量投与による副作用を防ぎ.コンプライアンスを高め.身体に適応する過程を与えるために.少量から始めて徐々に増量する必要があります。
治療の原則は.1）個別化治療：患者の症状特性.年齢.体調.薬剤耐性.併存疾患の有無などを総合的に考慮する.2）漸増投与：できるだけ少量の有効量を用い.少量で効果が不十分な場合は.副作用や耐性に応じて全量（有効薬剤の上限.十分長い有効量）まで増加する.3）それでも無効な場合は薬剤（同種の別の薬剤または異なる作用機序の薬剤）変更を考慮する.である。 4) 可能であれば.単一の薬を使用するが.十分な投与量と治療期間.または薬の変更が有効でない場合は.2つの抗うつ薬の併用を検討する； 5) 2つ以上の抗うつ薬の併用は.一般に推奨されない。
急性期の治療が非常に重要であり.急性期にこそフルコースの治療で再発を防ぐことができる。通常.2～4週間で薬が効き始め.治療効果は時間的に直線的である。6～8週間.薬の効果がない場合は.作用機序の異なる他の薬に切り替えると効果的な場合がある。 また.維持期も重要で.急性期.強化期を経て.症状がコントロールされ.社会的機能がさらに回復し.治療の必要性を自覚したら.薬の減量を開始します。 治療の維持期間は.初発の場合は6～8カ月.2回発病の場合は2～3年.2回以上発病の場合は長期治療が推奨されています。 維持療法期間終了後.病状が安定したら.治療を中止するまでゆっくりと減薬することができますが.再発の初期症状を注意深く発見する必要があります。初期症状が発見されたら.速やかに初期治療を再開します。
セッション後のQ&A
ドクターズステーション：脳卒中後のうつ病のタイミングと注意点とは？
ハン教授：理論的には.脳卒中後のうつ病は少なくとも6ヶ月間.全量を治療する必要がありますが.実際には患者さんのコンプライアンスは非常に悪いのです。 気分の変化は自己調整で改善できると考え.薬物療法を介入させない人も多い。 伝達物質の研究では.5-HTとNEの欠乏が神経電気信号の伝達.ひいては機能に影響を与えること.また.気分を司る脳領域の伝達物質の欠乏が気分の変化をもたらすことが明らかにされています。 抗うつ剤は.シナプス間の神経伝達物質の不足を補い.神経シグナルを正常化することで.気分の調整を行います。 脳卒中後のうつ病の薬物療法は不可欠である。
注意事項：患者のコンプライアンスを高め.副作用を軽減するため.少量漸増から開始し.治療量に達するまで徐々に増量する。 抗うつ剤は.徐々に一定の時間.濃度に達するように使用するため.使用後すぐに効果が現れるのではなく.効果が現れるまでに一定期間を要する。 患者には事前に説明し.期待を軽減しコンプライアンスを高めることが望まれる。 また.服用を開始する前に医師に相談し.個人の特異性に応じて服用を調整してから中止することが重要です。
ドクターズ・ステーション：脳卒中後の感情障害はよくあることですか？
韓教授：これは非常にいい質問ですね。 高齢化やライフスタイルの変化に伴い.脳卒中の発症率は増加傾向にあり.中国では1,000人あたり約2人の有病率と言われています。 実は.脳卒中は身体的な障害だけでなく.一連の情緒障害も引き起こすことがあります。 脳卒中後のうつ病の発症率は31.2～63.1％と高く.血管性認知症と呼ばれる認知機能低下も見られるとの研究結果もあります。 脳卒中後の感情障害はよくあることで.脳卒中患者の身体機能の回復や感情的な幸福に影響を及ぼします。
ドクターズ・ステーション：脳卒中後のうつ病の特徴とは？
ハン教授：脳卒中後うつ病（PSD）は.5つの要因で特徴付けられます。 まず.PSDとは.その名の通り.脳卒中後に起こるうつ病で.脳卒中との因果関係があります。 第三に.PSDは患者さんの日常生活動作や長期予後にまで影響を及ぼすということです。 第四に.PSDは経過が長いため.通常.薬物療法による介入が必要である。 第5に.PSDは過小診断率が高く.発見されにくい。 家族は.患者が健康な状態から重症化したり.機嫌が悪くなったり.落ち込んだり.キレたり.睡眠障害があるのは当たり前と考えがちで.そのために医師の診察を受けない.あるいは注意を払わない.タイムリーに投薬介入しない.特にプライマリケア病院の医師はそうであるという。
ドクターズステーション：脳卒中後のうつ病は発見が難しいので.どのような検査をすれば間に合うのでしょうか？
ハン教授：PSDは.脳卒中後の口のゆがみや手足の麻痺のように.主観的なものであるため.簡単に発見して深刻に受け止めることはできません。 一般に.脳卒中後のうつ病を効果的に管理しないと.リハビリテーションの経過や患者のQOLに影響を与えるため.退院前に脳卒中患者の評価を行い.家族が自宅で丁寧に実施するよう指導する治療計画を立案し.それと同等にリハビリテーションに重点を置くべきと考えます。
ドクターズ・ステーション：どんな患者さんにもっと気を配るべきなのか？
ハン教授：すべての脳卒中後の患者さん.特に脳卒中後の障害やコミュニケーション障害を持つ患者さんには.うつ病の可能性を監視することが必要です。
ドクターズ・ステーション：脳卒中後のうつ病の兆候は？
ハン教授：PSDの症状はさまざまですが.要約すると4つの側面があります。第1に.情緒不安定.不可解な泣き笑い.感情のコントロールの低下.第2に.人格変化.以前は楽観的で前向きな人だったのに.脳卒中後は悲観的で落ち込み.人と関わることを嫌がる.内向的になる.第3に身体化障害（神経症）がありますが.これは見落とされることが多いようです。 頭痛.めまい.睡眠不足.パニック発作.消化不良など.患者は全身に不調を感じる。各種検査で正常であることが示唆され.不調の原因が特定できない場合や.病的変化で説明できない.解剖学的局在に合致しない不可解なさまざまな痛みが降りてくることがある。 第四に.認知機能障害。 脳卒中後の患者さんは.記憶喪失や動作が鈍くなったり.反応がなくなったりします。
ドクターズ・ステーション：医師は一般的に.脳卒中後のうつ病をどのような基準で診断しているのでしょうか？
韓教授：中国では.PSDの診断は「中国精神疾患（CCMD-3）診断基準」に基づいており.3つの基準があります。
1) 症状基準.主に抑うつ気分で.以下の9項目のうち4項目以上を含む。 1) 興味の減退.楽しさの感覚の喪失 例えば.トランプやチェス.ダンスが好きだった人が.脳卒中後はそれらに興味を示さなくなった.②気力や疲労感の低下.一日中疲れてやる気が出ない.③精神運動遅延や興奮.④自尊心の低下.罪悪感.自責感：生きることへの自信喪失.障害後何もできない.家族の負担になっている.⑤連想困難.意識的に考える力の低下：問題に対処する力の低下.⑥脳卒中後遺症.⑦脳卒中後遺症.⑧精神障害者更生施設.⑨精神障害者のための支援制度.⑩精神障害者のための支援制度など。 睡眠障害：不眠.早起き.過眠。 睡眠の問題は.うつ病や不安神経症の問題を強く示唆する.（8）食欲減退または著しい体重減少.（9）性欲減退または性機能低下。
2）罹病期間基準：症状が2週間以上あること。 これらの症状がたまにしか起こらない場合は.考慮されません。
3) 除外基準：精神作用物質および非疼痛性物質による器質的精神障害またはうつ病を除く。 例えば.認知症の末期には.うつ病も発症することがあります。
したがって.脳卒中後の患者が少なくとも4つの症状を満たし.症状が2週間以上続き.他の疾患が除外されれば.PSDと診断されます。
ドクターズステーション：脳卒中後のうつ病の治療薬はたくさんありますが.患者さんにとってどれが一番いいのでしょうか？
韓教授：人はそれぞれ個性があるので.薬の選択に決まった公式はありません。 医師は.患者さんの症状.年齢.体調.薬に対する耐性.併存疾患を考慮し.個別に治療法を検討します。
ドクターズ・ステーション：脳卒中後のうつ病には1剤と複数剤のどちらを使うのが良いのか？
ハン教授：2種類以上の抗うつ薬の併用は一般的に推奨されません。可能であれば.単剤で使用すべきです。
ドクターズステーション：抗うつ剤の服用で注意することはありますか？
韓教授：そうですね.症状が完全に治まっているかどうかです。 少量から始めて徐々に増やし.最小有効量と最大効果を見極め.症状が完全に消失した後もできるだけ長く維持し.最小有効量と最大効果を得るという漸増が重要である。 少量で効果がない場合は.副作用や耐性に応じて徐々に増量し.それでも効果がない場合は薬剤の変更を検討する。薬剤が有効量に達した場合は.一定期間維持する必要があり.すぐに減量できない。 6ヶ月間維持し.症状が残存しなくなったら減量できる。徐々に減量しなければ.離脱反応や症状のリバウンド.症状のさらなる悪化・再発を招く。 2回目の投与では2～3年.3回目の投与では生涯投薬が必要です。 したがって.脳卒中後のうつ病を急性期に効果的にコントロールすることでしか.症状の再発や生涯にわたる薬物療法という結果を防ぐことはできないので.急性期の治療の重要性を強調することが重要です。
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