閉塞性睡眠呼吸障害（OSDB）は.呼吸の中枢駆動と調節.上気道の形態.および上気道開口筋の機能状態に関わる複雑な原因を持つ共通の障害群である。
頭蓋顎骨構造の異常.気道周囲軟部組織の変形.気道周囲器官の機能不全はすべて.上気道の狭窄または崩壊の異なる領域を引き起こし.睡眠呼吸障害を引き起こしかねません。/> 患者の年齢.健康状態.各種治療に対する知識や受容度.効果への期待度などはそれぞれ異なり.医療機関によって治療レベルが異なる。/> 1.OSDB手術の方法と展開/> 頭蓋顎顔面軟組織と硬組織の異常は閉塞性睡眠障害の一般的な原因であり.手術はOSDBに対する有効な治療法の一つであります。
手術は主に上気道周囲の軟部組織を除圧し.占拠物を除去して骨格を拡大することで閉塞を解除し.治療目的を達成するものである。/> 現在.外科治療には上気道再建手術と肥満手術があります。
上気道再建手術には軟部組織の縮小と頭蓋顎骨手術.またはその組み合わせがあり.肥満手術は摂取制限.吸収抑制.その組み合わせの3つに分けられる。/> 頭頸部手術は.気管切開.1970年代の口蓋垂口蓋咽頭形成術（Uvulopalatopharyngoplasty；UPPP/UP3）の出現.1980年代の顎矯正手術における口蓋垂前進-舌骨筋切除（GAHM）.二顎骨前進（Bimaxillary
advancement
(
Bimaxillary
advancement,
MMA）.1990年代半ばから後半にかけてはDistraction
osteogenesis（DO）.1990年代後半にはRadiofrequency
tissue
ablation（RFTA）.そして
21世紀に入ってからは凸面顔患者に対する顎骨前進牽引骨形成術（MMADO）.口蓋形成術・口蓋咽頭形成術・上顎前進同時手術（MMAUP3）などがありました。/> 一方.手術治療の概念は頭頸部だけにとどまらず.高度肥満患者に対しては.減量手術の顕著な効果により.睡眠呼吸障害を治癒させるだけでなく.肥満に続発する全身疾患を効果的に治療することが可能です。/> 2.OSDB手術治療の概念—全体像.発展像/> OSDB患者を診断するとき.どのような点を重視すべきか？
治療する場合.何を優先させるか？/> ルーチンの臨床検査に加えて.ルーチンの夜間睡眠ポリグラフ（PSG）を実施し.さらに上気道評価と上気道狭窄の位置と性質を特定するために気道周囲組織の画像診断を行う必要がある。
また.二次的に発生する心臓.脳.腎臓.内分泌系の障害についても検査し.適宜評価する必要がある。/> 治療に関しては.睡眠呼吸障害疾患だけでなく.その二次的または併発する心臓.脳.腎臓.内分泌などの全身疾患にも注意を払わなければならない。/> 思春期の患者においては.アデノイド／扁桃肥大がOSDBの原因としてよく知られており.アデノイド／扁桃の手術が成功しても.それで治療が終了するわけではありません。
アデノイド/扁桃肥大の代表的な症状として開口呼吸があることはよく知られていますが.これは手術では改善しないことが多いのです。
発育期の小児では.長時間の開口呼吸は頭蓋顎顔面骨格欠損の原因となるため.これらの小児は.頭蓋顎顔面発育奇形の再発や睡眠時無呼吸を防ぐために開口呼吸を矯正するために.しっかりとフォローアップする必要があります。/> 同様に.OSDBに伴う頭蓋顎変形症の思春期小児では.頭蓋顎変形症やOSDBの治療に頭蓋顎矯正手術が非常に有効ですが.手術によって頭蓋顎骨の発達障害が生じ.長期的にはやはり頭蓋顎変形症によってOSDBを再発させる可能性があります。/> 軟部組織の変形を主とする肥満のOSDB患者の場合.上気道の狭窄・閉塞には体重や加齢変化が密接に関係しており.治療も現在と長期を見据え.全人的・発達的な発想が必要であると思われます。/> 3.OSDB外科治療戦略-総合診断.個別化.保存的.統合.複合的治療/> 臨床検査やPSG検査だけでは不十分であり，口腔底や副咽頭腫瘤の患者に対して陽圧換気を行う臨床例も多く，全例に高周波や低温プラズマ，UPPP手術を行うことも珍しくはない。
包括的な診断には.OSDB疾患の性質と範囲.上気道閉塞の位置.性質と範囲.二次疾患や併発疾患の評価を含める必要があります。/> OSDBの治療は.個別化.保存的.複合的.統合的であるべきである。/> 重症度.上気道閉塞の部位と性質.患者の全身状態.患者の治療に対する意思を適切に評価・理解し.重症度.閉塞部位.軟組織・硬組織の変形の異なる患者に対して.大きさに勾配をつけた手術部位と非外科的治療の組み合わせが必要であると考えています。
治療は.患者さんの希望と診療科の実態を考慮して立案する必要があります。
各医療機関の専門志向.レベル.専門性は異なるが.患者に与えられる治療計画は包括的かつ統合的でなければならず.学際的あるいは病院間の協力が不可欠である。/> 外科的治療とCPAPや口腔内装置などの非外科的治療は正反対のものではなく.外科的治療と非外科的治療は有機的に結合することが可能である。
非外科的治療が主体の患者に対しては.適切な外科的介入により患者のコンプライアンスを改善したり.非外科的治療の効率を高めることができる。例えば.鼻中隔偏位や扁桃肥大の患者に対する手術は.CPAP治療のストレスを大幅に軽減し.治療の快適性を高める。後者は.例えば.アデノイド顔貌の小児の急速なアーチ拡張のために上顎皮弁または上顎分割術の手術を補助するなどである。
外科的治療が必要な患者には.行動療法／肥満／CPAP／口腔内装置などの介入は.外科的外傷の軽減や手術の効率化において確実に効果を発揮することができます。/> 思春期の患者さんでは.扁桃腺/アデノイドの肥大.頭蓋顎顔面奇形.肥満が一般的な原因です。
気道周囲組織や臓器の占拠.頭蓋顎顔面奇形がある場合.手術が第一選択となりますが.手術に耐えられない幼少児（Pierre
Robinson症候群.Crouzon症候群.第一・第二鰓弓症候群.Treacher-Collins症候群.Pfeiffer症候群.Apert症候群.Down症候群.微細軸索変形など）は手術が第一選択となります。
ダウン症候群.小顎症など）には.陽圧換気療法を行った後.選択的に手術を行うことができます。
肥満とOSDBを併せ持つ小児および青年では.手術以外の減量が治療の中心となるべきでしょう。/> 軟部組織の肥大を主体とするOSDB患者に対しては.頭蓋顔面手術は根治的治療法であるが.手術の外傷性.危険性.不可逆性のため.OSDB患者の頭蓋顎変形症のように完治を目指すことも困難である。
そこで.手術が選択肢の一つとして検討されます。
これは慎重であるだけでなく.患者さんの病気や現在の治療法に対する意識を高め.患者さんのコンプライアンスや医師と患者の争いの回避に良い影響を与えます。/> BMI≧32で他の全身疾患を併せ持つ重度肥満のOSAHS患者の場合.治療の根本は減量と肥満による全身代謝疾患と合併症のコントロールにあり.睡眠呼吸障害の治療は治療の一部に過ぎず.一般的には陽圧換気による補助の外科的減量治療が望ましいとされています。/> 4.頭蓋顎顔面手術の方法.適応と症例/> 手術の適応と症例を厳密に把握することは.外科治療の成功の鍵の一つであり.私たちの外科治療の第一義的なものです。
頭蓋顎顔面手術は主に上気道や頭蓋顔面の形態回復を目的として行われますが.非形態的要因を持つSDB患者に対しては.手術は適しません。/> OSDBにおける手術の適応は.OSDBの形態的原因.手術の一般的禁忌がないこと.患者の手術治療に対する積極的な意志.患者の精神状態が安定し.うつ病.不安障害などの精神疾患がないことと考えています。/> (1)
鼻腔再建術/> OSDB
患者の上気道閉塞は.ほとんどが中咽頭腔に生じるが.鼻腔の閉塞も
OSDB
の発生に重要な役割を果たす。
鼻気道の狭窄や閉塞により.患者さんの上気道抵抗が増大し.呼吸を高めるのに苦労し.上気道の陰圧が上昇し.上気道の虚脱が増大し閉塞性睡眠呼吸障害の発生を誘発するのです。
そのため.OSDBの患者さんの治療において.鼻の再建が重要な役割を担っています。/> 鼻の再建手術には.従来の中隔偏位矯正術.鼻ポリープ切除術.鼻甲介肥大修正術.高周波／低温プラズマ焼灼術のほか.鼻中隔の三線式サブテンション形成術.中耳甲介の内部転位・固定.中鼻道両側副鼻腔の対称的開放.下耳甲介の外部転位・固定といった鼻腔拡張術が含まれます。/> アデノイド顔貌の患者さんでは.手術または非手術による上顎拡張治療により.患者さんの咬合を改善するだけでなく.鼻腔の気道閉塞も大幅に緩和されます。/> (2)
扁桃摘出術・アデノイド切除術（T&A)/> 中咽頭はリンパ組織が豊富で.扁桃腺やアデノイドを切除しても免疫機能に影響を与えず.上気道閉塞の原因としてよく知られています。/> (3)
口蓋垂口蓋裂形成術（UPPP/UP3法）/> UPPP/UP3は口蓋咽頭面の狭窄や閉塞を有する患者に対する一般的な手術で.高度肥満でない中等度または軽度のOSAHS患者.およびII-III度の扁桃肥大を有する重度のOSAHS患者に適する。
この手術は長期成績が悪く.呼吸.音声.嚥下機能障害を引き起こす可能性があるため.現在反対意見がある。/> この手術は.瘢痕化した患者や慢性閉塞性肺疾患と
OSAHS
を合併した患者.未成年の患者.教師.俳優.歌手のように声の需要が高い患者には禁忌である。/> ここ数十年のOSDBに対する軟部組織手術の結果をまとめた研究もあり.軟部組織縮小手術（占拠性疾患を除く）は長期成績が悪く.機能への影響も大きいと結論付けられており.欧米ではこの種の手術を否定する流れがあるのが現状です。/> 軟口蓋や舌は.構音や嚥下に深く関わっており.軟部組織の外科的縮小はこれらの機能を損なうだけでなく.軟口蓋.口蓋葉.舌粘膜には呼吸調節に関わる機械受容器があり.外科的縮小によりこれらの受容器が失われ.呼吸調節が損なわれることがわかってきています。/> (4）頭蓋顎外科手術/> 顎頭蓋手術は.OSDB
を伴う顎頭蓋変形症に対する治療法として選択され.また.極端な肥満でない重度の
OSAHS
患者に対しても有効な手術方法である。
OSDBに対する頭蓋顎骨再建・拡張術のメカニズムは.睡眠中に軟部組織が崩壊して起こる上気道の狭窄を拡大した気道で補い.空気対気道径を睡眠呼吸障害を起こさないために必要な最小値以上に保つことです。/> 顎矯正手術は.OSDBを伴う頭蓋顎変形症の成人患者.重度のOSAHSを有する肥満患者.他の軟組織手術が失敗した患者を対象とし.顎の可動域が10～15mm以下の症例に適しているが.骨の大きな移動を必要とする患者には.ディストラクションオステオジェネシスによる対応が必要である。/> 前方顎変位式舌骨吊り上げ術（GAHM）/> GAHMは1989年にRileyらによって開発された.舌骨を甲状軟骨に固定し.舌骨の後方移動を防止する方法です。
顎舌骨筋と顎舌骨筋が比較的弱いため.懸垂には限界があります。
臨床的には.顎舌骨筋をすべて切除し.10mmの縫合糸で顎舌骨筋を整列させて短縮させることにより.強化された懸垂が得られました。/> 全体として.この術式は吊り上げを強化し.拡開効果はほとんどないため.効果は限定的であり.顎の後退や軽度の下咽頭狭窄症例にのみ適応されます。/> 上顎前方骨切り術または下顎前方骨切り術/> 上顎または下顎の発育不全や後退がある場合.上顎または下顎の片顎前進を参考に顔貌の回復を図ります。
できるだけ大きく前進し.上顎または下顎の咬合関係を調整するために.上顎または下顎を片側小顎で抜歯してブロック状に骨切りし.完全な咬合関係を得るために術後の矯正治療が不可欠になります。/> 両顎前進術と顎変形症リンガルサスペンション/> 重度のOSAHSに対する一次治療あるいは最終治療である二顎運動促進術の成績は.顎の前進の程度に関係し.術後の体重変化や加齢による神経筋機能の変化に影響されると言われています。
ある研究では.BMI≦32kg/m2.AHI≦70の患者に対して二顎前方移動術が適応となり.成功率は90％以上.BMI≧32kg/m2.AHI≧70の患者では成功率は約60％であると報告されています。
このことから.両顎前転手術は「最後の手段」の役割を担っておらず.高度肥満の患者さんに対しては.やはり減量に向けた治療が行われることが分かります。/> また.やや凸型の顔貌を特徴とする東洋人の場合.顎を前に出せる範囲は限られており.特に上顎は全体の動きに制限があるため.上顎をより前に出すと凸型の顔貌変形を引き起こす可能性があります。
これに対しては.当院の臨床研究と経験から.UP3を同時に使用して上顎の前進量をコントロールする方法と.上顎固定ブロックを適切に反時計方向に回転させて下顎の前進量を増やす方法があります。
のシミュレーションで凸変形が解消できない方には.上顎前方骨ブロックの前方変位.上顎後方骨ブロックと下顎の前方変位を可能な限りコントロールするために.抜歯.上顎と下顎の歯根下骨切り.1～44番の抜歯を採用します。/> ディストラクション・オステオジェネシス(DO)/> OSDB治療は.主に思春期の頭蓋顎変形症患者や.頭蓋顎骨の著しい前方変位を必要とする重度の頭蓋顎変形症や重度のOSAHSの成人患者に用いられ.アデノイド顔面・上顎骨外側低形成症にも有効な治療法であります。/> 後退骨切り術は.あらゆる年齢層.あらゆる部位や方向の骨の未発達や欠損に対して有効な治療法であり.「正常な」顔貌の患者の骨構造を拡大するためにも用いることができます。Fort
I-IIIと下顎骨骨切り術は.上行枝の両側矢状分割術です。/> 臨床の現場では.小児期に
distraction
osteogenesis
で治療した小さな顎が.成人期に再び出現する例が見られます。
これは.発育期の顎に外科的外傷を受けた結果なのか.それとも顎自体の発育障害の結果なのか.あるいはその両方なのでしょうか？
Distraction
osteogenesisが発育期の顎に与える影響についてはまだ調査されておらず.発育期の顎をどのような方向でどの程度牽引するかという設計もまだ開発されていないのが現状です。/> distraction
osteogenesisによって修正・完成されるのは.骨格の再構築と咬合関係の精密化であり.思春期・青年期の患者には矯正治療.中高年のOSAHS患者には顎矯正手術の技術と組み合わせる必要がある。/> 5.OSDB患者における頭蓋顎顔面外科手術の原則/> OSDB患者はすべて頭蓋顎顔面領域の形態的あるいは構造的異常を有しており.あるものは主に軟部組織に.あるものは主に頭蓋顎の発育障害に.また硬軟両組織に形態的異常がある場合もあり.これらは頭蓋顎顔面手術の基本である。/> 厳格な手術適応.手術適応の把握と乱暴な手術の防止.術後の頭蓋顎顔面や上気道の形態や咬合関係のコントロール.手術部位の組織や臓器の機能保護は.私たちの手術で守るべき治療原則です。/> (1)
OSDBを伴う頭蓋顎変形症の手術-頭蓋顎の形態・構造の回復/> 頭蓋底.上顎骨.下顎骨.舌骨の大きさや位置は.人の外見や上気道の形態を決定する要因の一つであり.頭蓋顎骨の形状や位置を変えることで外見や上気道の形態が変化することがあります。/> 頭蓋顎骨の未発達や後退は.小顎（下顎.上顎）変形症.第一・第二鰓弓症候群.Pierre-Robin症候群.Downs症候群.Treacher-Collins症候群.Crouzon症候群.Marie-Sainton症候群.Apert症候群.といった頭蓋顔面変形やOSDBの原因となり得るものであり
これらの患者さんの上気道の狭窄や閉塞は形態的な要因によるもので.骨の支持構造の未発達が原因です。臨床では.手術によって頭蓋顔面の形態が回復すれば.上気道の狭窄や閉塞が完全に解除され.OSDBが治癒することが分かってきています。/> したがって.OSDBを伴う頭蓋顎変形症の患者さんに対しては.紛れもなく頭蓋顎骨再建手術が第一選択となります。
このような患者さんには.頭蓋顎顔面の形態を回復させることを第一の目標とします。/> (2)肥満OSDB患者に対する頭蓋顎顔面手術の原則/> (1)
骨の手術と軟部組織の縮小
-骨の手術が望ましい/> 肥満型
OSDB
患者の外科治療では.軟組織縮小術と骨延長術のどちらを行うべきか。
上気道周囲の非軟部組織占拠によるOSDB患者に対しては.可能であれば骨手術が望ましいと考える。/> その理由は.上気道周囲の軟部組織の粘膜下には様々な受容器があり.軟部組織を外科的に切除すると対応する機能に影響を与える可能性があり.また形態の変化により呼吸.嚥下.発声の機能障害を引き起こす可能性があること.軟部組織と比較して骨は主に運動機能と足場としての役割があり.現在の矯正外科技術によりその運動機能を阻害せずに手術が可能で.術後の変化が術前に予測・把握でき.治療結果も
安定的で信頼性が高い。/> 2.軟部組織の縮小と機能温存/> 舌.軟口蓋.上気道の周囲の軟部組織は様々な機能を担っており.軟部組織縮小術を選択せざるを得ない患者さんでは.軟部組織を縮小しながら対応する機能を保護することに細心の注意を払う必要があります。/> UP3手術の場合.口蓋咽頭閉鎖を保護し.発声と嚥下の適切な機能に不可欠な軟口蓋の長さを十分に確保することが不可欠です。
舌や舌根の縮小手術の場合.舌下神経.舌神経.舌の長さの保護は.咀嚼.嚥下.発音を守るために非常に重要なことです。/> (iii)
上気道-顔面形状-咬合関係の把握/> 上顎と下顎の移動は.顔貌の変化や歯の咬合関係の変化をもたらします。
上顎・下顎の前進手術や両顎手術を受ける患者さんは.OSDBの治療によって二次的な変形や顎の咬合関係の障害が起こらないよう.上気道顔貌と咬合関係の把握が必要です。/> 健常者の場合.顎位にはある程度の変動幅があり.その範囲内であれば.見た目に変形することはありません。
咬合関係が正常であることは.咀嚼機能.発音.顎関節機能の正常な発揮に影響し.外観にも影響します。
顎の手術を受ける患者は.手術前にコンピューターによる手術シミュレーションと模型手術を受け.手術中は厳密に設計通りに骨を骨切りし移動させる必要があります。/> 手術の乱用を防ぐ/> 手術にはそれぞれ適応がありますが.現在の臨床では.手術の絶対的な乱用が行われている例が多く見られます。
例えば.UP3手術ですべてのOSDB患者を治療し.無制限に高周波や低温プラズマを応用した手術……手術治療のため.手術前の患者は手術実施前にPSG.上気道と全身状態の診断とスクリーニングを通過する必要があります。/> 6.肥満のOSDB患者の肥満手術の方法と適応/> 肥満は現在人類が直面している社会的.医学的問題の一つで.非常に高い有病率で.肥満は睡眠呼吸障害問題だけでなく.高コレステロール.高血圧.動脈硬化.心臓病.脂肪肝と肝機能障害.II型糖尿病.胆石.胃食道逆流症.不妊.鬱など次の健康リスク.真剣に患者の心身の健康に影響を与え.包括的に引き起こす必要があります。
真剣に受け止め.高い優先度を与えるべきである。/> 2007年中国肥満症外科治療ガイドラインに制定された手術適応：単純性肥満で.II型糖尿病.脂肪肝.脂質代謝異常.OSAHSなどの代謝異常症候群を合併している.連続5年以上体重が安定しているか着実に増加している.BMI≥32.年齢16～65歳.非外科治療で不良または不耐.アルコールまたは麻薬依存なし.重病なし。
肥満手術の方法を理解し.合併症の潜在的なリスクを理解し受け入れることができる患者.術後の生活習慣や食事の変化を理解し.術後のフォローアップに積極的に協力できる患者.それ以外は手術を勧めない。/> Buchwaldらの報告によると.単純肥満を治療しない場合のリスクは手術のリスクよりもはるかに高く.5年後の死亡率は治療しない場合の6.17%に対して.手術で治療した場合の0.68%であり.肥満手術により肥満関連疾患を完全に根絶または部分改善できる：糖尿病77%.高血圧62%.SDB86%.高コレステロール71%である。
このことは.高度肥満患者に対する外科的な肥満手術の重要性を示している。/> 肥満手術の禁忌：活性物質の乱用者.精神障害.重症人格障害.統合失調症.活動性大うつ病.過食性摂食障害.ライフスタイルの変更を完全に拒否し経過観察を拒否する患者.癌.結核.HIV患者.胃潰瘍患者.手術リスクの高い人.妊婦.など。/> (1)
摂食制限手術/> 一般的に行われているのは.調整式胃バンド.垂直帯状胃縮小術.スリーブ状胃切除術などで.吸収の副作用を抑えつつ.正常な消化吸収機能を維持したまま摂食制限を行うものです。
術後2年.4年.5年の平均体重減少率は.それぞれ49％.55％.57％となっています。
調節可能な胃バンドは.減量のために最も広く使用され.好まれている手術方法です。腹腔鏡技術によりシリコンバンドを胃の上部に輪状に巻き付け.容量15ml以下の胃袋を形成し.バンドの締め付けは皮下に埋められたワンウェイポンプで調節することが可能です。
これにより.患者さんの食事量を減らすことができます。/> (2)
摂取制限＋吸収抑制手術/> 胃腸短絡術または空腸短絡術・胃ろうは.直接切開吻合により胃の近位端に12～25mlの胃ろうを作り.十二指腸全体と近位空腸を約40cm開通し.その胃ろうを空腸に吻合し.患者の肥満度に応じて75～150cmのRouxアーム長で実施します。
これにより.消化吸収を抑える目的で消化管を大幅に短縮するとともに.胃の容積を小さくして摂食・消化を制限し.術後4年間で超過体重を56％減少させることができます。
この手術は.胃バンド手術が失敗した患者さんや高度肥満の患者さんに行われます。/> (3)再吸収縮小手術/> 胆膵開放術と十二指腸移行術は吸収を抑えることを主目的とした手術で.術後1年以内に74%.2年以内に78%.3年以内に81%.4年以内に84%.5年以内に91%の過剰体重を減少させることができます。
この2種類の手術は.減量効果は良いですが.手術が複雑で.合併症率と死亡率が他の手術より高く.さらに栄養素の吸収不良の副作用がより深刻で.一生関連ミネラル補助薬を服用する必要があり.主に他の手術減量失敗患者や非常に重い肥満患者で.当面は国民を促進することはお勧めできません。/> 7.患者の心理と精神状態の評価と治療/> OSDB患者の身体的.美容的変化と睡眠呼吸障害は.深刻な心理障害.あるいは精神障害を引き起こす可能性があり.睡眠呼吸障害患者が不安や抑うつ状態に陥ることも少なくない。
心理障害や精神障害は.患者さんの物事の判断に重大な偏りを生じさせることが多く.このような患者さんにとって.単純な手術は重大な結果をもたらすことになるのです。
術前の評価.スクリーニング.治療が重要であり.心理・精神疾患を効果的に解決できない患者さんには.外科的治療は勧められません。/> 8.周術期の上気道管理/> 周術期の上気道管理は.患者の生命を左右する。
低酸素睡眠が長く続いた結果.中枢呼吸駆動の調節障害.低酸素に対する鈍感さ.麻酔薬の呼吸調節と上気道開口筋の機能への影響.手術による切開部の腫脹.分泌物の増加.出血などはすべて窒息の原因となり得るからである。
./> 気管切開は.周術期や緊急時に上気道閉塞を緩和するための一時的かつ緊急の有効な手段である。
一次診療病院や重症OSAHS患者において.気管切開は術前の低酸素の是正を容易にし.呼吸中枢の調節と安定を改善するだけでなく.手術麻酔の投与や術後の気道管理の安全を確保し.手術リスクを大きく軽減することができる。/> 臨床現場では気管切開が困難な患者さんが多く.現在のルーチン的なアプローチとしては/> (1)
CPAP/Bi-PAP/Auto-PAPによる術前ルーチン治療で患者の低酸素状態を是正し.患者の手術への耐性を向上させる。/> (2)
術前鎮静は無効とし.意識的経鼻カニューレによる麻酔を行い.状況に応じて術後0～3dはそのままにしておく。/> (3)
術後に陽圧換気を併用する。こうすることで.大半の患者さんで気管切開を回避することができる。/>