閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群（OSAHS）患者は.睡眠中に上気道の虚脱と閉塞を繰り返すことにより無呼吸と低換気を起こし.夜間低酸素.微覚醒.睡眠構造の障害を引き起こし.日中の眠気と不注意につながり.患者のQOLに深刻な影響を与える。
高血圧.冠動脈疾患.糖尿病およびその他の多臓器機能障害を併発することがあります[1]。
ここ数十年.この障害は臨床医学における研究のホットスポットの一つであり.耳鼻咽喉科.呼吸器内科.口内炎科.循環器内科.神経科など多くの分野から広く注目されている。
一般的な治療法としては.長期的な行動的介入.持続的気道陽圧（CPAP）.矯正装置.外科的治療などがあります。
しかし.上気道の構造的異常を有する患者やCPAPに耐えられない患者に対しては.上気道再建手術に代表されるOSAHSの外科的治療が高く評価され.OSAHSの重要な治療方法として徐々に発展しつつある。
本稿では.OSAHSの外科治療における術前評価.手術法の改良・発展.手術効果に影響する因子.現在の論争点などを紹介する。 I.
術前評価
手術の適応を明確にし.手術の安全性を確保するために.睡眠中のいびきや息苦しさ.日中の眠気などの症状について術前に質問し.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患などの併存疾患の有無に重点を置く必要があります。
疫学的研究により.OSAHSは高血圧の独立した危険因子であり.高血圧患者の30％がOSAHSを持ち.OSAHS患者の50％から80％が高血圧を持つことが示されています。
OSAHS
は耐糖能およびインスリン抵抗性と密接な関係があり.OSAHS
患者の
30.1%
および単純いびき患者の
13.9%
が糖尿病であり.OSAHS
患者の
20%
および単純いびき患者の
13.9%
が耐糖能異常で.OSAHS
の程度が高くなるとインスリン感受性が低下する。OSAHSの程度が高くなるとインスリン感受性が低下し.重症のOSAHS患者では空腹時血糖と食後血糖が有意に上昇する。
したがって.入院時に血糖値チェック.血圧測定.心電図を行うことが重要である。 身体検査では.体格指数（BMI）.頚部周囲径.腰部周囲径.鼻腔検査.フリードマン病期分類.病期分類.顎の発達の評価などを行い.手術計画の選択.リスク評価.予後予測に役立てる。 ポリソムノグラフィー（PSG）はOSAHSの診断のゴールドスタンダードであり.この検査結果は重症度の判定や鑑別診断に有用である。
OSAHS
患者の閉塞部位を正確に判断する信頼できる方法はありませんが.X
線セファロ.上気道
CT.電子（ファイバー）経鼻咽頭鏡は閉塞部位の判断に役立ち.手術の選択肢を決定し治療成績を向上させるために有効です。 OSAHS患者は.肥満.高血圧.糖尿病などの多臓器疾患と慢性低酸素症を併発しているため.手術や麻酔のリスクが高くなります。
術前の持続陽圧換気は.全身疾患をコントロールし.手術や麻酔のリスクを軽減するのに役立ちます。
重度肥満患者に対しては.気道開存性を確保するために.術前の予防的気管切開が必要である。 手術方法の修正と開発
1.鼻腔手術
OSAHS患者の44%は鼻腔狭窄を有し.鼻腔抵抗は正常よりかなり高い。
鼻閉は上気道抵抗の増加.吸気時の咽頭陰圧の増加.鼻咽頭神経反射の消失または弱化.開口呼吸を引き起こし.上気道閉塞を悪化させる可能性があります。
鼻閉の主な要因としては.下鼻甲介の肥大.鼻中隔の偏位.鼻弁部の狭小化などが挙げられます。
鼻腔再建手術の目的は.鼻腔閉塞を解消し.正常な換気を取り戻すことです。
鼻閉の原因に応じて.下鼻甲介の切除や高周波焼灼術.鼻中隔の修正.鼻翼の再建などの手術方法があります。
鼻腔手術は.単純性いびきや軽度のOSAHS患者ではいびき症状を改善することができますが.中等度から重度のOSAHS患者では有意な効果はなく.手術後のAHIも有意に減少しませんが.OSAHS治療.特にCPAP治療のコンプライアンスを向上させるために重要な治療法であることに変わりはありません。 2.口蓋咽頭領域の手術
1964年に池松が口蓋咽頭形成術と口蓋垂口蓋部分形成術を習慣性いびきの治療に適用し.1981年に藤田がこれを改良して口蓋垂口蓋形成術（UPPP）と命名.OSAHS患者の治療に初めて適用された[7]。
従来の口蓋垂口蓋咽頭形成術は.口蓋垂が保存されず.口蓋咽頭の正常な生理機能が失われるため.鼻声.摂食による鼻咽頭逆流.鼻咽頭狭窄.咽頭異物感などの合併症が起こりやすいとされている。
未選択の患者の場合.その手術成功率（AHI低下率50％以上.20拍／時間以下）は約40％である
[8]
。
1993年にFairbanksがUPPP法を修正し.鼻咽腔狭窄の予防と軟口蓋の機能維持に重要な中央の筋組織を温存しながら軟口蓋の両側の長さを最小化するようになりました。 2000年.Han
Deminら[10]は.口蓋垂には嚥下補助.調音.呼吸.保護などの機能があると結論づけ.従来のUPPP術を改良し.口蓋帆隙の脂肪組織を剥離除去し.軟口蓋形成域を拡大させるようにしました。
出血.開鼻声.着汁鼻腔逆流.異物感などの合併症の発生率は.従来のUPPP法に比べて著しく低くなっています。
AHIが50％以上減少した場合を有意な効果と定義すると.閉塞の局在化の方法によって.有効率はそれぞれ53,3％（ルーチン耳鼻咽喉科）.68,7％（光ファイバー喉頭鏡＋Mullerテスト）.82,4％（連続上気道計）であります。 Friedmanら[11]は.2004年に扁桃腺を切除したOSAHS患者に対して.舌根の高周波焼灼術と組み合わせたZ-palatoplasty（ZPP）を考案し.術後6ヶ月の成功率はUPPP群（28％）より大幅に高く（68％）.また.舌根の高周波焼灼術を併用したZPPは.OSAHS患者の治療において重要な役割を果たしています。
本術式の主な改善点は.軟口蓋口腔面の粘膜と粘膜下層を切除し.正中線上で口蓋垂を剥離し.軟口蓋を前後方向に牽引縫合することにより.口蓋垂の前後径だけでなく.左右の径も効果的に拡大させることである。
軟口蓋筋組織が温存されるため.永久的な口蓋咽頭閉鎖不全の発生を抑制することができます。
Yi
Hongliang
and
Yin
Shankai
et
al
[12]
ZPPを扁桃摘出術と咽頭形成術に組み合わせ.Z-palatopharyngoplasty
(ZPP)
と名付け.1～3度の扁桃とPAS
(Posterior
Airway
Space)
11mm以上の治療に適用された。
Friedman
IIおよびIII
OSAHS患者を対象とし.成功率は64,7%であった。 硬口蓋短縮・軟口蓋前進術は1997年にWoodsonによって提案され[13].硬口蓋後縁の一部（約1cm）を短縮し.軟口蓋とともに口蓋腱膜を前方に持ち上げ.短縮した硬口蓋に固定して硬口蓋後部の気道を拡大させる方法である。
顔の形や見た目に影響を与えることなく.鼻咽頭両側の組織の緊張を高め.UPPP法よりも潰れた咽頭腔を大きく縮小させることが特徴です。
軟口蓋の後方空間の狭窄.硬口蓋の過成長.上咽頭気道の骨性狭窄.UPPPやレーザー支援口蓋垂形成術（LAUP）後の口蓋の閉塞を有する患者に適しており.成功率は67%から68.8%です[13-14]。 高周波アブレーション（RFA）は.バイポーラ高周波によって生成されるエネルギーを使用して.高周波チップと組織の間の電解質をプラズマに変換する。
プラズマ中の荷電イオンは電界によって加速され.比較的低い温度（40～70℃）で.標的組織の細胞を分子レベルで徐々に崩壊させ.切断と組織縮小の効果を生み出します。
この技術は.下鼻甲介.軟口蓋.扁桃.舌根など上気道のいくつかの部位に適用できます。1997年にPowellらは.OSAHS患者におけるこの技術の臨床結果を報告しました。
低温で副作用が少ないため.痛みや術後合併症が比較的少ないのが特徴です。
この技術は主に習慣性いびき.上気道抵抗症候群（UARS）.軽度のOSAHSの患者に使用され.いびき症状を軽減させることができます[16]。
高周波アシストUPPPと高周波アブレーションまたは舌根の部分切除は.中等度から重度のOSAHS患者の治療に適用することができますが.その臨床効果に関する強力な証拠は不足しています。 3.言語咽頭領域の手術：1986年にRileyによって提案された顎舌骨前方移動術は.顎棘を顎舌骨筋とともに前方に移動させ.顎舌骨筋の緊張を高めて舌根を前方に引っ張り.言語咽頭レベルの後気道間隙を拡大させる方法である。
この方法はUPPPと組み合わせて.口蓋咽頭面と言語咽頭面の両方に閉塞のあるOSAHS患者の治療に用いられ.成功率は約65-67%です。
従来の顎舌骨筋前進術は.侵襲性が高く.手術が困難であり.手術時間も長くかかる。
王林衛と尹祥凱はこの術式を改良し.手術を簡略化し.治療費と合併症を減少させました。
その後.顎棘の解剖学的構造に基づいて
Genial
Bone
Advancement
Trephine
システム（GBAT
システム）を開発・改良し.さらに手術を簡略化し.外傷と手術時間を短縮し.従来の顎舌挙上術と同様の結果を得ることができました[26-28]。
また.従来の顎舌側前進術と同様の結果を得ることができた[26-28]。 4.上顎・下顎前方移動：OSAHSの病因は複雑であり.主な原因の1つは顎の形成不全である。
OSAHS患者においては.上顎前方移動術（MMA）は上気道を拡大し.顎顔面変形を矯正する第一選択となる。
顎前方移動術は.第I期治療が失敗した患者さんや重度のOSAHSの患者さんに対する選択肢でもあります。
95%から100%の成功率で.現在気管切開以外のOSAHSに対する最も有効な外科的治療法です。
Yi
HongliangとYin
Shankaiは最近.OSAHS患者10人の治療にMMAを適用し.6人の患者が6ヶ月以上経過観察され.有意率（成功率）83％.有効率100％であった。
しかし.この術式は侵襲性が高く.顔貌の変化や咬合関係の崩壊の可能性があり.難易度は高い。
手術による治癒を強く希望するOSAHS患者.顎骨形成不全の患者.第1期手術が失敗した患者には.両顎前進術が最適な選択肢となります。 5.Distraction
osteogenesis:
Distraction
osteogenesis
(DO)
は.外から徐々に引っ張ることで骨組織にストレスを与え.ストレスによって活発な骨成長を促し.新しい骨成長を実現する術式です。
この技術は.外傷が少なく.再発率が低い.軟組織と硬組織が同時に拡張するなどの利点がある。
この術式の成熟に伴い.OSAHSを伴う頭蓋顎顔面変形症患者への使用も徐々に増えてきています。 上顎急速牽引拡大法は.上顎両大臼歯に装着した矯正装置を用いて.両側に徐々に拡大力を加えることにより.歯列弓の拡大.軟口蓋の挙上.有効鼻腔換気域の拡大.代償作用による下顎弓の拡大などを行います。
この方法は.硬口蓋部の軟骨が骨化する5歳から16歳までに適用する必要があり.扁桃アデノイド切除術と組み合わせることで.上顎アーチが狭いOSAHSの小児の治療に成功することができます。 気道閉塞のために気管切開が必要な頭蓋顎顔面変形症の
OSAHS
患者.または気管切開を行ったが除去できない小児では.牽引骨形成法を用いて頭蓋顎顔面変形症と気道閉塞の両方に対処し.気管切開または永久チューブ挿入を避けることができます
[33].
頭蓋顎顔面変形症を伴う成人のOSAHSでは.顎を15mm以上前方に移動させる必要がある場合は.牽引骨切り術を行う必要がある。
OSAHS
で重度の小顎症がある患者では.複数の部位に.また同じ部位に同時に牽引骨切り術を行うことができる。
上顎と下顎の両方の低形成を有する患者では.上顎と下顎の両方に牽引骨造成術を行うことができます。
牽引骨形成術は.OSAHSを伴う顎変形症患者に対して有効な治療法であり.新生児や小児を気管切開や早期抜管から救ったり.成人OSAHS患者の症状を著しく改善させたりすることができる。 1960年代.Kuhloら
[46]
は.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療に初めて気管切開を用い.一部の重症患者の延命を実現した。
気管切開は.OSAHS患者の気道閉塞を効果的に取り除くことができるが.前頸部気管切開カニューレを生涯装着する必要があり.QOLに重大な影響を与えるため.ほとんどが受け入れがたいものであった。 1981年に藤田が口蓋垂口蓋裂形成術を提案し.OSAHSの治療に用い.OSAHS手術の原則をバイパス換気から上気道再建に移行させた。
UPPP手術の普及に伴い.一部の患者で満足な長期成績が得られないことや.窒息.鼻咽頭逆流.鼻声開放などの手術合併症などの問題が徐々に浮上し.OSAHSの手術療法は一時期議論の的となったが.現在ではOSAHSの外科的治療法は確立されている。
CPAPは紛れもなくOSAHSの現在の治療法であるが.8～15％の患者は教育や説得にもかかわらずCPAPを拒否し
[48]
.CPAPを受けている患者の長期コンプライアンスは46％～83％であり.外科的治療は重要な代替手段である。
鼻閉のためにCPAPに耐えられない患者に対しては.鼻閉を外科的に除去することでコンプライアンスを大幅に改善することができる
[50]
。
上気道の重大な解剖学的異常（例：扁桃.アデノイド.顎の低形成）を有するOSAHS患者では.手術が治療の第一線となりうる。
上気道に重大な解剖学的異常がなく.CPAP治療を拒否または遵守しない患者に対して.閉塞局在診断により閉塞部位を特定する手術を希望すれば.妥当な手術計画を期待することができます。 OSAHSの原因における上気道閉塞の役割と軟口蓋領域の解剖学的および機能についての理解が進むにつれ.様々な外科的治療法は.正常な構造と生理的機能の保存に重点を置きながら上気道換気の断面積を増やし.外科的合併症を減らし.治療成績を向上させることに焦点を合わせています。