骨嚢胞治療における自家骨髄および同種骨粉の経皮的注入に関する臨床的検討
小児の一分脊椎骨嚢胞は四肢の長骨端に発生し.多くは外傷による病的骨折の後に発見される。 治療法としては.被膜内掻爬や骨移植.メチルプレドニゾロンの被膜内注入が一般的ですが.侵襲性が高く.再発率が高いというデメリットがあります[1] [2]。 2002年3月から2005年9月にかけて.単顆型骨嚢胞12例に対して自家骨髄＋同種骨移植の経皮的注入を行い.以下に報告するように満足のいく結果を得ることができた。
臨床データ
I. 一般情報
このグループの12例は男性5例.女性7例で.年齢は6歳から21歳で.平均年齢は14歳でした。 大腿骨近位部6例.上腕骨近位部6例であった。 軽微な外傷による病的骨折で骨嚢胞と診断されたものが1例.軽微な局所の痛みで写真により骨嚢胞が見つかったものが2例.その他の理由で写真により付随的に骨嚢胞が見つかったものが9例であった。 すべての患者は.患肢の正面および側面のX線写真とCTフィルムをルーチンに撮影し.治療前に対照のために健常肢のX線写真を撮影した。
II.手術の方法
まず患者を腹臥位にし，無菌手術の要件に従ってルーチンに消毒し，滅菌タオルを敷き，局所麻酔を注入した。 ヘパリン生理食塩水1mlを入れた注射器で骨髄を吸引する。各穿刺部位から10mlの骨髄を吸引し.凝固を防ぐために振盪する。 その後.骨を仰臥位にし.日常的に消毒し.滅菌タオルを敷き.局所浸潤麻酔を行います。 その後.”C “アームX線ガイド下で専用の骨穿刺針で骨嚢胞の腔内に入り.麦わら色の嚢胞液を吸引して検査します。 血栓のない骨髄液を空気を抜き.抵抗感があるところで止めて.嚢胞腔に注入する。 骨髄の注入量は平均30～50mlで.次に凍結乾燥したアロガフト骨粉を10～20g.同じ骨穿刺針に注入する。
手術後.患肢はベッドで安静にし.大腿骨嚢胞の場合は皮膚牽引でブレーキをかけるか.体重負荷や激しい運動を絶対に避け.上腕骨嚢胞の場合は吊り下げて固定する。6週間後.患肢の体重負荷から解放し.徐々に機能的に運動させる必要がある。 手術後.1ヶ月ごとにX線で嚢胞の空洞が確認できるようになってから.下肢は徐々に.上肢は関節運動と体重の負担を再開しましたが.やはり暴力や外傷は避けるべきでしょう。
結果
フォローアップ期間は6カ月から21カ月で.平均は13.8カ月だった。 骨嚢胞治癒に関するNeer and ChigiraのX線評価基準[3]に従って評価した。グレードI：大きさに変化のない透明な嚢胞.グレードII：複数の部屋が見える嚢胞.グレードIII：小さな空洞が残る硬化嚢胞.グレード IV：完全治癒を伴う空洞の消滅。 治療開始6ヵ月後.グレードIIIが8例.グレードIVが4例で.合併症はなかった。
ディスカッション
骨嚢胞は.比較的よく見られる良性の骨腫瘍様病変で.初期には明らかな臨床症状はありません。 従来の治療は.病巣内を引っ掻き.骨を移植するものであったが.この治療は侵襲的であるばかりでなく.再発率も35%に達する1)。1974年.Scagliettiらはメチルプレドニゾロンの病巣内注射による治療を報告したが.それでも再発率20%.10%の患者は効果がなかった2]。
Hashemi-Nejad らは.経皮的メチルプレドニゾロン注射を行った単顆型骨嚢胞の 32 例をレトロスペクティブに分析した。 X線写真所見の満足度は75％であり，2～3回の注射を必要とした患者は56％，6回の注射を必要とした患者は17％であった。 そのため.この方法による治療結果は満足のいくものではないとされていた。 また.この方法で得られる結果は.複数のボアホールとケラトフォアを留置した骨嚢胞と同様であるため.骨嚢胞の治癒は.コントラクチンの作用というより.複数の注射により嚢胞壁の内壁が破壊されたことによるものと思われる[3]。
1996年.Lokiecらは自家骨髄のカプセル内注入のみで治療した骨嚢胞の10例を報告し.満足のいく結果を得ている[4]。 本論文では，一腹性骨嚢胞12例に対して，自家骨髄の経皮的注入＋同種骨粉移植を行い，初期に成功を収めたことを報告する． 骨髄は造血系と間質系の2つに大別され.骨形成能は間質系の骨前駆細胞に由来している。 骨形成前駆細胞には2種類あり.1つは誘導性骨形成前駆細胞（IOPC）で.すべての結合組織に存在する未分化間葉系細胞であり.骨芽細胞.軟骨細胞.線維芽細胞など様々な分化能を有しています。 もう一つは.骨髄間質と骨表面にのみ存在し.骨芽細胞に分化して新しい骨を作り出すことができる決定型骨形成前駆細胞（DOPC）である。 骨髄は.標的化され誘導された骨形成前駆細胞が豊富に存在する唯一の組織である[5]。 骨嚢胞の治療における自家骨髄＋同種骨粉の経皮的注入のメカニズムとして考えられるのは.一つは穿刺により嚢胞腔の減圧を達成すること.もう一つは骨髄中のDOPCの指向性骨形成と同種骨BMPによるIOPCの骨芽細胞への分化により新骨が生成されて骨嚢胞が徐々に骨化し治癒すること.である。 我々の予備的経験によれば，自家骨髄の経皮注入＋同種骨粉移植は，外傷が少なく，手術が容易で成功率が高いという利点があり，単顆型骨嚢胞の治療に有効であるが，その長期効果は，長期経過観察を伴うより多くの症例で検証されなければならない。
典型的な症例1：10歳男性.右上腕骨の巨大骨嚢胞
術前X線写真
術中CアームX線透視位置確認用
術後4ヶ月の骨嚢胞の治癒状況
症例2：22歳女性.右大腿骨嚢胞の骨削り・移植後再発
術前X線写真
術後6ヶ月の骨嚢胞の治癒状況