心房細動の分類：心房細動の「5つのタイプ」
新しいガイドラインでは.心房細動を5つのカテゴリーに分類している：初診の心房細動.発作性心房細動.持続性心房細動.長期持続性心房細動.永続性心房細動。 新しいガイドラインでは.永続的心房細動はもはやリズムコントロールの戦略とはみなされないとしている。 新ガイドラインでは.長期持続性心房細動を1年以上持続する心房細動と定義し.カテーテルアブレーション治療などのリズムコントロール戦略が提案されている。
新ガイドラインでは.心房細動が疑われる.あるいは確認された患者に対しては.次のような詳細な病歴を聴取することが重要であるとしている：症状の発現時に患者が心拍が規則的であると認識しているかどうか.運動.感情的ストレス.飲酒などの心房細動エピソードの誘発因子があるかどうか.症状の重症度.エピソードの頻発の有無.各エピソードの持続時間.高血圧.冠動脈疾患.心不全（心不全）.末梢血流などの他の併存疾患の有無。 心不全）.末梢血管疾患.脳血管疾患.脳卒中.糖尿病.慢性肺疾患.アルコール使用.心房細動の家族歴などである。 IV：日常生活に支障をきたす症状。
EHRAスコアに関連する症状は.心房細動にのみ関連するものであり.心房細動が洞調律に変換されるか.心室拍動数がコントロールされると消失するか減少することに注意することが重要である。 心房細動関連症状のEHRA分類は治療戦略を選択するための重要な基礎であり.EHRAスコアは心房細動関連症状の重症度を評価するために推奨される(I, B)。
リスク層別化
脳卒中と血栓塞栓症のリスク層別化に関して.新ガイドラインでは.CHADS2スコアを基に年齢≧75歳を1点から2点に変更し.血管疾患を追加したCHA2DS2VAScスコア(表1)を提案し.年齢(65-74歳) 年齢.性別（女性）が危険因子として追加された。
CHA2DS2VAScスコアに基づいて.新ガイドラインは抗血栓療法戦略の選択の選択肢を提示している。
新ガイドラインでは，経口抗凝固薬の選択を推奨している：低リスク患者（孤立性心房細動，年齢＜65歳）や禁忌（I，A）がある場合を除き，すべての心房細動患者は血栓塞栓性合併症を予防するために抗血栓療法を行うべきである。 CHADS2スコアは単純で覚えやすく.非弁膜症性心房細動における最初の脳卒中リスク評価に推奨される（I, A）。
より詳細で包括的な脳卒中リスク評価（例えば.CHADS2スコア0〜1）は.患者の “主要な “脳卒中リスク因子と “臨床的に関連性のある主要でない脳卒中リスク因子 “を考慮したリスク因子ベースのアプローチを用いることが推奨される（I, A）。 危険因子のない患者（危険因子のない65歳未満の孤立性心房細動）は.アスピリンを含む抗血栓療法から除外してもよい（IIa.B）。 経口抗凝固薬の服用を拒否する患者や禁忌のある患者には，75〜100mgのアスピリンと75mgのクロピドグレルの併用で代用できる（IIa, B）。
新ガイドラインでは.心房細動患者は抗凝固療法を開始する前に出血リスクを評価すべきであるとされている。 新ガイドラインでは.心房細動患者の出血リスクを評価するために.高血圧.肝障害.腎障害.脳卒中.出血歴.INRの変動.高齢（例：65歳以上）.投薬（例：抗血小板薬や非ステロイド性抗炎症薬の併用）.アルコール使用などを含む最初のHAS-BLED出血リスクスコア（表2）の導入を推奨しており.スコア3以上は「高リスク」を示し.出血リスクの高い患者は.ワルファリン投与中か 出血リスクの高い患者は.ワルファリン投与中であってもアスピリン投与中であっても慎重に治療し.抗血栓療法開始後は定期的に見直すべきである。
新ガイドラインでは.非弁膜症性心房細動の患者については.INRが低い場合の脳卒中のリスクとINRが高い場合の出血のリスクを比較して.INRを2から3にコントロールすることを推奨している。 最近発表された対照臨床試験では.INRが2-3にコントロールされたのは60-65％にすぎず.現実の世界ではこの数値は50％以下であろうし.この国ではさらに低い。
INRが治療域に達するのが60％未満であれば.ワルファリン服用のメリットが完全に相殺されてしまう可能性があります。
この基準は民族的な違いから中国人に完全に適切であるとは限らないので注意が必要である。
心房細動の経過観察
新ガイドラインでは.ベースラインの評価と初期治療に加えて.計画的な臨床経過観察の重要性が強調されている。
（1）脳卒中危険因子の変化（例えば.新たに発症した糖尿病.高血圧など）.特に抗凝固療法が適応となる場合。
(2)抗凝固療法が現在適応かどうか.脳卒中の新たな危険因子があるかどうか.抗凝固療法が必要かどうか。例えば.血栓塞栓症のリスクが低い患者では蘇生後に低分子ヘパリン抗凝固療法を行うべきである。
(3) 治療後に患者の症状が改善したかどうか.改善しない場合は治療法の変更が必要かどうか。
(4)催不整脈の徴候やリスクがあるかどうか.ある場合は薬剤量の調整や治療レジメンの変更が必要かどうか。
(5) AAD投与中に発作性心房細動が持続性/永続性心房細動に進行したかどうか.治療レジメンの変更が必要かどうか。
(6)心拍数コントロールの有効性と安静時および運動時の目標心拍数が達成されているかどうか。
薬理学的治療
症状緩和の第一目標はゆったりとした心拍数コントロール
以前のガイドラインでは.安静時60～80拍/分.中等度の身体活動時90～115拍/分という厳格な心拍数コントロール戦略が推奨されていた。 最近発表されたRACE II試験に基づき.新ガイドラインでは.重症の頻脈関連症状のない患者には緩やかな心拍数コントロール戦略が妥当であるとしている。厳格な心拍数コントロール戦略をとる患者には.安全上の理由から.身体活動時の運動負荷試験と24時間外来心電図が必要である。
薬物療法としては.β遮断薬.非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬.ジゴキシンなどがあり.これらが無効な場合は.心房細動の心拍数をコントロールするためにアミオダロンが使用される。
心拍コントロールは通常.心房細動に伴う症状の緩和を主目的として行われるが.逆に無症状の患者（あるいは心拍コントロール後に無症状となった患者）は通常.抗不整脈薬（AAD）治療を必要としない。
(1) 治療の目的は心房細動に伴う症状を軽減することである。
(2) AADの洞調律維持効果は限定的である。
(3) 抗不整脈療法は主に心房細動のエピソードを減少させることに有効であり.心房細動を消失させるものではない。
(4) AADが無効であれば.別のAADに置き換えることができる。
(5) AADが無効であれば.AADの催不整脈作用は減少させることができる。 (5) 催不整脈作用や心臓外への副作用は一般的である。
(6) AADの安全性は有効性よりも重視されるべきである。
一般的に使用されるAADには.アミオダロン.ドロネダロン.フレカイニド.プロパフェノン.ソタロールなどがある（すべてI.A）。 現在までのところ.アミオダロンはすべてのAADの中で洞調律の維持に最も有効であり(I, A).その毒性作用を考慮すると.通常は他の薬剤が無効か禁忌の場合にのみ考慮される(I, C)。アミオダロンは.重症心不全.NYHA III/IV度.または最近心臓が不安定になった(NYHA II度)患者で.1ヵ月以内に心機能障害を経験した場合に考慮されるべきである( I, B)。
アブレーション治療
カテーテルアブレーションが必要である
新しいガイドラインでは.妥当な薬物療法にもかかわらず症状が顕著な心房細動患者に対してカテーテルアブレーションを推奨している。 個々の患者について.カテーテルアブレーションを行うかどうかは.心房細動のタイプ.左房の大きさ.心房細動の既往歴.合併している心血管系疾患の重症度.代替治療（AAD.心拍コントロール）.患者の希望なども考慮する必要がある。 無症候性心房細動に対するカテーテルアブレーションも有益かどうかについては情報が不足している。 新ガイドラインでは.心房細動の治療におけるカテーテルアブレーションの位置づけが.以前のガイドラインに比べて高まっている。
アブレーション前またはアブレーション中に記録された典型的な心房粗動に対しては.新ガイドラインは心房粗動アブレーションを推奨している（I,B）；薬物療法が無効で.著しい症状を伴う発作性心房細動に対しては.カテーテルアブレーションを推奨している（IIa,A）；薬物療法が無効で.著しい症状を伴う持続性心房細動に対しては.カテーテルアブレーションを考慮してもよい（IIa,B）；心不全を合併した心房細動患者に対しては.アミオダロンなどの薬物療法が無効な場合に.カテーテルアブレーションを考慮してもよい（IIa,B）。
また.重篤な基礎心疾患のない発作性心房細動では.AAD治療前に心拍コントロールが有効でない場合.初めてカテーテルアブレーションを考慮してもよい（IIb,B）；症候性の長期持続性心房細動でも.AAD治療が有効でない場合.カテーテルアブレーションを考慮してもよい（IIb,C）。
新ガイドラインでは.心房細動のカテーテルアブレーションは術者の経験に大きく依存すること.心房細動のカテーテルアブレーションに関する現在の研究は.必ず経験豊富な術者や高度な電気生理学的施設によるものであることを客観的に述べており.その普及には注意が必要である。