人々の生活水準の向上.食生活の構造の変化.仕事や生活のスピードアップ.プレッシャーの増大などに伴い.冠動脈の動脈硬化性心臓病.通常我々が呼ぶ冠動脈性心臓病の発症率は年々上昇傾向にあり.中高年の生命を著しく脅かすだけでなく.若年で発症しやすく.その死亡率と障害率は腫瘍に次ぐものとなっています。
冠動脈疾患を発症したら.どのような治療を選択すればよいのでしょうか？ 関連する薬を服用する以外に.冠動脈バイパス術やインターベンションによる治療法を選択することもできます。 この2つの選択肢のメリットとデメリットは何でしょうか？ どのように選ぶのか？ 簡単に説明しましょう。
一般にインターベンション治療と呼ばれるものの正式名称は経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention: PCI）.すなわちインターベンションにより冠動脈の狭窄を改善する技術全般を指す。 PCIは外科的開心術を必要としないため全身麻酔を必要とせず.X線監視下で冠動脈内腔から狭窄冠動脈を穿刺等して開通させるものであり.その治療法としては.冠動脈の内腔から狭窄冠動脈の開通を行う。 現在.基本的な手法として.皮膚穿刺によりカテーテルを血管内に挿入し.特殊なデザインのバルーンカテーテルを狭窄した冠動脈の内腔に到達させ.体外でバルーンを加圧して狭窄した血管を拡張し.病冠動脈を再構成する経皮経管冠動脈形成術（PTCA）と.PTCA後の約50％から90％の症例で必要な心内ステント植込み術（ICS）が用いられています。 はステント留置が必要である。 PTCAと比べた冠動脈ステント治療の利点は.狭窄病変をより最適に拡張することができる点である。 PTCA後の再狭窄率を半減させ.術中に破れた冠動脈の内膜を迅速にマッピングすることで.術中合併症を減らし.成功率と安全性を向上させることが可能です。
冠動脈ステント留置術の適応は
1.単一の冠動脈に重度の狭窄があり.心筋虚血の客観的証拠があり.病変血管から広い範囲に血液が供給されている場合。
2.冠動脈病変が複数あるが.病変がより限定的である。
3. 血管供給領域内に生存心筋があり.遠位側副血行が確認できる最近の血管の完全閉塞を有するもの。
4.左心室機能が高度に低下したもの（EF＜30％）。
5.冠動脈バイパス術後の狭心症
6.PTCA後の再狭窄。
インターベンション治療は.患者さんが経験する侵襲や痛みが少なく.安定狭心症だけでなく急性心筋梗塞の再灌流治療にも重要な冠動脈血行再建術として用いられ.血栓溶解療法と比較して罹患率と死亡率をさらに低下させることができます。 1990年代初頭に行われた大規模無作為化臨床試験の結果では.インターベンションと冠動脈バイパス術（CABG）の両方に適した単枝病変の患者.および左心機能が良好で左主幹部病変がなく.最近の心筋梗塞（MI）がある多枝病変患者では.僧帽弁逆流のない患者の生存率はPTCAとCABGで即時および長期（1〜5年）に同等だったが.複合糖尿病患者ではインターベンションの方が 死亡率はバイパス群よりインターベンション群の方が高く.インターベンション群では再狭窄による狭心症の再発が多く.標的血管の再灌流も多い（CABGの3～10倍）。 インターベンション治療の主な問題点は.重度の石灰化病変.著しい偏心.多発性狭窄やびまん性狭窄.冠動脈の完全閉塞など特定の病変には効果がなく.また患者は術後に長期の抗凝固薬投与が必要になることである。 インターベンションの適応は拡大し.インターベンション技術や材料の開発により有効性も向上しているが.インターベンション治療が直面する最も重要な問題は再狭窄であり.ステントの選択や十分なリリースなどの手技.多発・びまん性病変などの病変特性.糖尿病などの併発疾患の有無が関連している。 冠動脈ステントは.バルーン拡張後の血管壁の弾性収縮や血管リモデリングを効果的に回避することで.初期の内腔拡大がより顕著になり.再狭窄率は有意に低くなりますが.ステント自体が平滑筋細胞の増殖を刺激するため.再狭窄率は依然として13-20％程度と言われています。
外科的バイパス手術の優れた利点は.100％閉塞した冠動脈病変を確実に根絶することができ.血流を再確立するための再手術が少なくてすむことである。 しかし.バイパス手術は全身麻酔で開胸し.心臓と大動脈を露出させ.時には体外循環下で行うため.外傷が多く.入院期間が長くなり.通常の活動への復帰が遅くなります。 また.バイパス手術ができるかどうか.その後の結果を決めるには.ご自身の末梢血管の質が重要です。 血管が静脈瘤や石灰化.硬化している場合は.ブリッジとしての効果が期待できないか.バイパス手術に全く適さない可能性があります。
冠動脈疾患に対する冠動脈バイパス手術の適応の選択。
1. 変形性狭心症で薬剤の効果が不十分な患者。
2.薬効が乏しいグレードIII～IVの狭心症。
3 .PTCA失敗または術後再狭窄後の心筋虚血。
4.梗塞後狭心症。
5.6時間以内の急性梗塞。
6.急性梗塞心原性ショック。
7.心筋梗塞後.機械的合併症（穿孔.不完全な弁閉鎖）。
8.インターベンション治療が適さない患者.インターベンション治療後に再狭窄.あるいはステント閉塞を起こす患者。
冠動脈バイパス術とステント留置術という2つの異なる外科手術のうち.どちらがより効果的かという問題は.患者さんにとって常に関心のあるところです。 現在の臨床試験のデータでは.バイパス手術によってより完全な再灌流が可能になりますが.術後1年間の複合エンドポイント（死亡.脳卒中.心筋梗塞）については.ステント留置群の心事故発生率が高い以外は.両者に差は認められませんでした。 冠動脈疾患の患者さんにおいて.冠動脈バイパス術を行うかステント治療を行うかは.患者さん自身の状態.特に冠動脈病変の特徴に基づいて判断されるべきものです。 また.術者の臨床経験も重要であり.時には手術の成否を左右することもある。 ステントインターベンションは内科で医師が行うことがほとんどですが.できれば心臓外科医がしっかりついていれば.インターベンション中に出血などの事故があっても.すぐに開胸して患者さんの命を救うことができるので.安全性が確保されます。 冠動脈病変の特徴はバイパス術かステント術かを決める前提条件であり.患者さんの臓器の機能状態（肝・腎機能.笛機能.心機能など）も術式の選択には必要である。
まず.冠動脈バイパス術とPCIはどちらも完全な血行再建が可能であり.禁忌がなければ.長期成績が良く.ステント留置後の再狭窄などの合併症がないバイパス術を優先すべきです。 しかし.病変が軽い場合や肝臓や腎臓の機能が低下している場合は.侵襲が少なく痛みも少ないPCIを検討する必要があります。 頂部心室壁腫瘍を併発した患者は.外科的バイパス術＋心室壁腫瘍切除術を選択するのみである。
第二に.ステント治療では完全な再灌流が得られない複雑な冠動脈病変の患者さんは.外科的禁忌がなければバイパス手術を受けるべきです。 しかし.笛の機能が低下し.手術に耐えられない場合は.臨床症状の改善とQOLの向上のために.選択的部分再血行再建術としてステント留置を検討することも可能です。
第三に.肝機能や腎機能がバイパス手術に耐えられない場合や.ステント留置時の造影剤によるダメージに耐えられない場合は.非外科的-薬物的保存療法も唯一の選択肢となる。
結論として.正しい手術方法は.患者の冠動脈病変.年齢.病歴.身体徴候.臓器の機能状態などを総合的に判断して.外科医が決定することになります。 患者さんは.どの手術方法を選択するかについて.医師のアドバイスを信頼し尊重すべきであり.医師の勧告に従って治療に協力することによってのみ.理想的な結果を得ることができるのです。