デロントリプル末梢神経減圧術
1.デロン式トリプル除圧末梢神経手術とは
デロン式トリプル減圧術は.米国末梢神経外科学会の元会長で.ホプキンス大学医学部脳神経外科・整形外科教授のデロン教授が.下肢または上肢の神経病変に対処する標的処置として1980年代に考案したものである。 下肢.背側.足底.足指のしびれ.痛み.足底低下の患者様には.総腓骨神経.深腓骨神経.脛骨神経の3重減圧.手のしびれの患者様には.正中神経.尺骨神経.橈骨神経感覚枝の3重減圧を行うことが多いようです。 これらの手術は.末梢神経三減圧手術と呼ばれています。
2.デロン式トリプル減圧術の有効性
世界の複数の医療機関で行われた調査では.糖尿病性末梢神経障害で手術を受けた患者さんの感覚障害は70～90％.下肢脱力は80～90％緩和され.一方.薬剤対照群での上記症状の緩和率は30％でした。 4年と5年のフォローアップでは.手術群では皮膚潰瘍や切断がなかったのに対して.薬剤管理群では30％でした。
末梢神経減圧手術は.糖尿病性末梢神経障害の患者さんの切断を防ぐための最も有効な手段です。 神経刺激徴候（Tinel徴候）が陽性であることは.手術成績の重要な予測因子である。 陽性患者とは.神経配列の一点を叩いたり触れたりすることで手足のしびれが誘発され.手術で緩和される確率が80％以上である患者を指す。 国内外の症例報告の効率性をまとめた分析：464人.計516本の神経を手術し.疼痛緩和率88％.感覚障害回復率79％。
3.糖尿病などの神経障害が多発性神経狭窄になりやすい理由
糖尿病性末梢神経障害では.二重の要因から神経の巻き込みが起こりやすいと言われています。 ブドウ糖は神経にエネルギーを与え.神経インパルスを発生させ.上方には脳へ.下方には指や足の指へ情報を提供する。 ブドウ糖が神経に入ると.ソルビトールに変化し.神経に水を引き込み.神経そのものを膨張させる。膨張した神経が狭くて硬い内腔を通るとき.神経はさらに圧力を受け.神経の巻き込みが発生する。 神経内の圧力が高まることで血流速度が低下し.酸素供給量が減り.手足はしびれや痛みを感じ.時間が経つと神経線維が死んでしまい.太い神経は圧迫されやすくなるのだそうです。 また.糖尿病患者の糖分が神経周辺の結合組織と結合し.神経を硬く.柔軟性を失わせて負担をかけやすくすること.最後に.神経が圧迫されても自己修復する能力が低いことも要因として挙げられます。
デロン式3神経減圧術では.この代謝のプロセスは変えずに.神経の周りの硬くて狭い隙間を広げます。 すべての患者さんが手術に適しているわけではなく.神経の巻き込みがある患者さんだけが手術の適応となります。
(1) 特発性ニューロパチー：明らかな病因のないニューロパチーが多い。 また.大きな神経線維の病変を併発している場合には.神経減圧術を行い.症状を緩和させることもあります。
(2) 神経系薬剤誘発性ニューロパチー：腫瘍の治療に使用した化学薬剤が神経内に残り.神経が痙攣を起こしやすくなることがあります。
(3) 金属神経毒性ニューロパチー：重金属が血管の細胞に付着し.血管から神経に体液が漏れ.腫れや神経の巻き込みを起こすことがある。 糖尿病と同様に.神経減圧手術も同様に有効です。
(4) ハンセン病：ハンセン病の患者さんには神経障害があることが多く.神経減圧手術も一部の患者さんには有効である。
4.どのような末梢神経障害の患者さんが.末梢神経減圧術に適しているのでしょうか？
糖尿病性末梢神経障害と診断された後は.体系的な薬物療法を行い.薬物療法で効果が得られない場合は.患者のQOLの向上.糖尿病性足の予防.切断の回避のために手術も積極的に取り入れる必要があります。
(1) 安定した糖尿病状態：血糖値のコントロールが良好で.できれば空腹時血糖値が7mmol/l以下で.正常な血糖値が2週間以上続いていること。
(2) 神経栄養剤の系統的投与及び微小循環改善療法を3ヶ月以上行っても痛みやしびれがとれないもの。
(3) 下肢の血管に著しい狭窄がない又は軽度の狭窄があるもの：下肢の血管に著しい狭窄又は閉塞があり.先に血管手術を必要とし.四肢への血液供給を改善した後も神経症状が残存するもの。
(4) 神経ティネル徴候陽性：神経経路の神経を打診し.四肢にしびれや痛みを生じるものを陽性とする。
(5)足部に重度の浮腫を認めない。
化学療法剤による末梢神経障害.腎不全などの代謝性疾患による末梢神経障害.ハンセン病.神経刺激徴候が陽性の特発性末梢神経障害.各種神経閉塞性障害など。
5.末梢神経減圧術の目的：痛みの緩和.感覚の回復.筋力の向上.皮膚潰瘍の軽減.切断の防止。
糖尿病患者さんが手足のしびれを起こすのはなぜですか？
糖尿病の患者さんは.しばらくすると手足がしびれたり痛んだり.足を洗うときに温度変化を感じないために火傷をしたり.最悪の場合.足の裏に爪が刺さっていることにさえ気づかず.やがて頑固な潰瘍を形成し.手足の切断を余儀なくされることも少なくないのです。 実はこれ.糖尿病の合併症としてよく知られている「糖尿病性末梢神経障害」が原因なのです。
1.患者さんが手足に痛みやしびれを感じるのはなぜか？
痛みやしびれは.手足や四肢の局所的な神経刺激によって生じる体内の正常な反応信号であり.神経に沿って脊髄に伝わり.そこから脳へと伝達されるのです。
よく.長時間正座したり.机の上で寝たりすると.太ももや手・前腕のしびれで目が覚める人がいますが.これは神経が短時間に圧迫されて機能障害を起こしたことによる異常のサインです。 寝起きに手首が上がらなくなることがありますが.これは橈骨神経が長時間圧迫されたことによる機能障害です。
2.神経系はどのように構成され.痛みとどのように関係しているのか？
神経系は.中枢神経系と末梢神経系から構成されています。
中枢神経系には.脳と脊髄が含まれます。 一般的な病変としては.脳腫瘍.脳出血.脳梗塞などがあり.頭痛や体の一部の機能低下が起こることが多く.体にしびれが出ることもありますが.上肢や下肢.体に痛みが出ることはほとんどありません。
圧迫性病変で最も多いのは椎間板ヘルニアです。 下肢の坐骨神経痛は.腰椎の椎間板ヘルニアが原因で.腰から大腿部外側.さらには足先まで放散する痛みがあります。 上肢では.頚椎5番.6番の椎間板ヘルニアで.首や肩の痛み.人差し指への放散がよくみられます。 通常.定期的なX線検査.MRI.筋電図検査で診断が確定します。 ほとんどの患者さんは保存療法で治りますが.時には手術が必要な場合もあり.通常は脳神経外科医や整形外科医による手術が行われます。
末梢神経系は.脳と脊髄から発した神経で.上肢.下肢.顔.胸.腹などに分布しています。 末梢神経系は四肢の痛みの原因としてよく知られています。
3.末梢神経障害で手足が痛くなる仕組み
末梢神経の病変には.神経鞘腫.神経圧迫.神経障害の3種類があり.手足に痛みやしびれを生じさせます。 この3つの病変による局所的な痛みの信号が脳に伝わります。 信号の伝達を遮断すれば.痛みを和らげたり.治したりすることができます。
(1) 神経鞘腫
脊髄から出る末梢神経が傷つくと.傷ついた神経が元の場所に生えてくることを神経の再生といいます。 神経線維は外側のシュワン細胞に包まれており.神経損傷後はシュワン細胞から神経成長因子が放出され.神経の遠位への成長を促し.1日に1～3mm程度成長する。 神経線維が瘢痕組織の中で成長すると神経腫となり.神経インパルスが瘢痕から脊髄や脳に伝わり続けるため.難治性の痛みが生じるのです。
(2) 神経の巻き込み
末梢神経の巻き込みは.よくある症状です。 臨床的に多いのは.手根管症候群.肘部管症候群.足首部管症候群などである。 米国では毎年約50万件の手根管症候群の手術が行われており.有病率は125/10万人の米国人.手術の効率は85%となっています。 手根管症候群の最も大きな症状は.夜間に親指.人差し指.中指のしびれで目が覚めることが多く.重症の場合は日中もしびれが持続することです。 慢性神経閉塞症は.最初は手術をせずに治療しますが.手首の過度の屈曲を避けること.手根管内の浮腫を軽減するためにメコバラミン錠や非ステロイド性抗炎症薬を内服すること.夜間睡眠時に手首を屈曲させないように装具を装着することなどが重要な治療方法として挙げられます。 これらの対策が効かない場合は.手根管内にステロイドホルモンを注射して浮腫を軽減します。 保存的治療がすべて失敗した場合.神経減圧手術が必要となります。
(3)ニューロパチー
神経鞘腫や神経陥没は.正中神経損傷や陥没などの単一神経病変で.一側性または両側性があり.親指.人差し指.中指の腹側のしびれとして現れます。 これに対して.両手のすべての指がしびれたり痛んだりすることを神経障害といいます。
神経障害の中で2番目に多いのが糖尿病性神経障害です。 甲状腺機能低下症では.神経に水がたまってむくみ.手首や足首などの特定の細い通路で圧迫されやすくなります。 その他の原因としては.ヒ素.鉛.水銀などの重金属中毒や化学療法薬によって.血管から神経に液体が漏れ出し.圧迫されやすくなることが挙げられます。 腫瘍の治療に用いられる化学療法剤（ビンクリスチン.パクリタキセル.シスプラチンなど）は.神経内のいくつかの重要な物質の輸送速度を低下させ.神経を圧迫しやすくする作用があると言われています。
神経障害の原因にかかわらず.症状が出る仕組みは.1本の神経が巻き込まれる場合と似ています。 このことは.神経障害患者の症状の多くは神経の圧迫によるものであり.これらの症状は神経障害の臨床症状を構成し.神経減圧手術によって緩和されるという希望を与えるものである。
末梢神経手術により.末梢神経障害による難治性の疼痛を緩和.あるいは治癒できる患者さんもいますが.通常.末梢神経手術は最後の治療選択肢となります。
神経は脊髄から発し.靭帯や骨・筋肉組織を通り.皮膚や関節.筋肉に分布する非常に柔らかい組織である。 靭帯や筋肉.骨などが.洞窟のような狭い空洞を形成し.その中を神経が通っている部位があります。 ここは神経が圧迫されやすい。 神経が圧迫されると.神経への圧力が高まり.神経内の血流が低下する。 血流が一定レベルまで低下すると.神経は脳に助けを求める信号を送り.その信号は手足の皮膚にアリのような感覚.しびれ.うずき.睡眠中のしびれの目覚めなどの形で表れる。 これは首を絞められたようなもので.脳への酸素供給が不足し.失神して意識を失ってしまうのです。 神経に酸素が供給されないと.正常な神経インパルスが伝わらなくなる。 こうなると.家の中で停電になりそうなときに明かりがチカチカして.そのまま消灯してしまうようなものです。
夜中に手のしびれやアリのような感覚で目が覚めるのは.手首や肘で神経が圧迫され.神経が酸素不足になり.目を覚ますための信号を送っているのです。
足を組んで座っていて.大きな[指]がしびれるのは.膝で神経が圧迫され.神経が問題を警告するメッセージを送っているためです。 この状態が続くと.徐々に足の指の力が弱くなり.足が上がりにくくなったり.階段や凸凹道を歩きにくくなったりします。
神経の圧迫が急激に強くなると.多くの場合.皮膚の痛みやしびれとして現れます。 しかし.神経の圧迫が徐々に緩やかになり.数ヶ月まで長期間続き.痛みはなくなったものの.しびれだけが再発する場合は.皮膚のしびれが続き.感覚の喪失が起こります。 これは.慢性的な神経閉塞の典型的な症状である。
(4) 手足のしびれという手袋のような感覚障害は.どのようにして起こるのでしょうか？
末梢神経障害は通常.両側対称性の足病変で始まり.しびれや痛みは両側の足の指や足裏から始まり.徐々に足首まで広がり.病変は靴下の形に似ており.上肢では手袋の形をしています。
上肢では.尺骨神経が肘で詰まる（肘部管症候群）.橈骨神経が前腕で詰まる（橈骨神経感覚枝閉塞）.正中神経が手首で詰まる（手根管症候群）と.結果として手袋のような感覚障害となります。 神経の巻き込み症状は.減圧手術によってほとんどの患者さんの痛みやしびれが緩和されるのに対し.下腿や足の場合は同様です。
足では.膝の総腓骨神経（腓骨神経管症候群）.足の前面の深腓骨神経の巻き込み.足首の管内の脛骨神経とその枝が重なると.靴下状の感覚障害が生じ.神経減圧術でほとんどの患者さんの痛みやしびれがとれます。
糖尿病性末梢神経障害は.通常.進行性の悪化を示し.下肢のしびれや感覚の喪失.四肢の難治性潰瘍の形成により切断に至ります。 薬物治療がうまくいかず.症状が悪化し続ける患者さんでは.神経減圧手術により80％の患者さんで感覚が回復し.一度感覚が回復すれば足潰瘍の再発はほとんどないため.切断を回避することができます。
デロン教授は.ロパシーの新しい理論を提唱しています。 神経障害の中には.実は複数の神経障害が圧迫されて起こるものもあり.患者さんの神経を減圧することで.感覚の回復や痛みの緩和が期待できるため.末梢神経障害の治療において大きなブレークスルーとなっています。
病院で末梢神経手術により治療する神経閉塞性障害：手根管症候群.肘部管症候群.橈骨部管症候群.胸郭出口症候群.足首部管症候群.足底低下.かかと痛など。
糖尿病性末梢神経障害とは： 糖尿病性末梢神経障害は.糖尿病患者において.他の原因を除くと末梢神経機能障害に関連した症状や徴候が発現することをいいます。 糖尿病性末梢神経障害は単一の疾患ではなく.神経系の特定の部位に影響を及ぼすことによって.一連の臨床症候群を引き起こします。 一般的な症状としては.手足や下肢などのしびれ.痛み.四肢の脱力などがあります。 進行性.陰湿な経過をたどる傾向があります。
糖尿病性末梢神経障害は.糖尿病患者によく見られる.障害や死亡率の高い苦痛な合併症である。 糖尿病合併症には.血管障害と神経障害があります。 先進国では.糖尿病が末梢神経障害の最も一般的な原因となっています。 糖尿病による入院はまれですが.糖尿病性末梢神経障害による入院率は非常に高くなっています。 糖尿病性末梢神経障害の最も危険でつらい症状は.手足のしびれや痛み.感覚の喪失.難治性潰瘍による切断などで.非外傷性切断の50-70％はDPNが占めていると言われています。
糖尿病性末梢神経障害は発症するとどのように進行し.どのような危険性があるのか
1.糖尿病性末梢神経障害の進行のしくみ
糖尿病性末梢神経障害の進行は.症状が徐々に進行し.不可逆的な経過をたどるタイプと.比較的突然発症し.完全に治癒するタイプの2種類があることが多いのが特徴です。
遠位対称性ニューロパチー（DSPN）の進行は.1型および2型糖尿病のいずれにおいても.血糖コントロールと関連しています。 1型糖尿病では発症後2〜3年で神経機能の低下が見られます。2型糖尿病では神経伝導速度の低下が最も早い神経学的異常の一つで.診断時に見られることもあります。 診断後.神経伝導速度は通常1年に1m/sの割合で一定して低下し.障害の程度は糖尿病の罹病期間と正の相関があります。 2型糖尿病の長期追跡調査において.下肢の電気生理学的異常の有病率は.当初の8％から10年後には42％に増加し.主に軸索破壊と神経障害が原因であるとされています。
2.糖尿病性末梢神経障害(DPN)の主な危険性
(1)痛み。
手足や四肢の痛みで.最初は足の指から始まり.徐々に足の甲.足の裏.手のひらへと進行し.夜間に痛みがひどくなり.シーツなどの物に触れることができなくなり.突然の激しい刺激痛で何度も痛みで目覚め.生活の質に重大な影響を与える。
(2) 感覚的なしびれ。
足先や指先のしびれ.物の形.暑さや寒さ.圧迫感を感じることができない。 しびれは次第に上に向かって進み.足の甲.足の裏.手のひら.手の甲に及び.湯船につかったり足を洗ったりすると皮膚がやけどをしやすくなり.長い間治らない.足に刺さった釘も感じない.やがてバランスを崩し夜間歩行が困難になり.何かを持たないとスムーズに歩けない.転びやすくなる.などの症状が現れます。 これは.神経障害による深部感覚障害に起因するものです。
手足の衰え：足を骨折しやすく.大［指や足の甲が上に上がらず.歩行が引きずられ.特に2階を歩くときや凸凹道を歩くときに注意が必要です。
難治性潰瘍：感覚麻痺による保護機能の低下.神経障害による足の皮膚の微小循環障害.血液供給不良.軽微な外傷による潰瘍の長期化などがあります。
切断：DPN患者では切断のリスクが1.7倍.既存の足の変形がある場合は12倍.足の潰瘍の既往がある場合は36倍増加します。 非外傷性切断の50-75%は.糖尿病性末梢神経障害の患者さんで起こります。 米国では毎年約85,000人がこの病気によって切断されており.平均すると2分に1人が切断されていることになります。
3.中国における糖尿病性末梢神経障害の深刻度について
現在.中国の糖尿病患者数は約9000万人で.中国医師会糖尿病分会が1991年1月から2000年12月までに行った24,496例の解析では.糖尿病性神経障害が60.3％を占めていることが判明しています。
臨床的に重要な糖尿病性末梢神経障害の発症は.糖尿病と診断されてから10年以内に明らかになることが多く.その有病率は罹病期間と相関しています。神経機能検査では.60～90％の患者さんに様々な程度の神経障害があり.そのうち30～40％は無症状であることが分かっています。
4.糖尿病性末梢神経障害の主な危険因子は.喫煙.40歳以上の高齢.血糖コントロール不良です。
糖尿病をはじめとする神経症の治療に関する理論的根拠
1.従来のニューロパチー治療に関する理論
糖尿病性神経障害は.最も多いタイプの神経障害で.糖尿病発症から10年後には約50％の患者が神経障害を発症する。糖尿病性神経障害患者の6分の1は足潰瘍を発症し.その6分の1は手足を切断する。片側切断の患者の半数は反対の手足も切断し.3年後には両方の切断者が死亡するという。
従来.神経障害は進行性で不可逆的な疾患であるというのが定説でした。 糖尿病性神経障害など.明らかに神経障害と診断された場合は.神経に栄養を与える薬や痛みを和らげる薬で治療することが多く.感覚が低下したり失われたりした場合は.足の集中ケアや特別な保護靴を履かせるなどの処置がとられます。 しかし.医師は通常.神経の巻き込みがあるかどうかを診察することはなく.神経の巻き込みがあってもなくても治療は同じであるのが普通です。
2.ニューロパチーの治療に関する現代的な視点
米国のデロン神経研究所の最近の研究では.一般的な神経障害は神経が巻き込まれやすく.患者さんの症状の主因となることが知られており.一部の神経障害は原因が不明であるが.神経減圧手術により症状を緩和することができると結論付けています。
神経減圧手術は.感覚の回復.痛みの緩和.強度の向上.潰瘍の回避.切断の防止を可能にします。 最も多いのは.膝関節付近の総腓骨神経の病変による筋機能の低下で.大[指が上がらなくなり.足が上がらなくなり.2階を歩くことが困難になります。 病変が長引くと.神経に支配された筋肉は徐々に壊死し.やがて繊維組織となるため.筋肉が変性して死んでしまう前に手術をしなければならないのです。