1.機能性排便障害の病態生理に関する現代医学的理解
1.1 正常な排便のプロセス
S状結腸から直腸に便が流れ込むと.排便が始まります。 直腸頸部に入った便が一定の量に達すると.明らかな排便衝動が生じます。 直腸に入った便がさらに増えると.次第に直腸の満腹感が生じ.恥骨筋外括約筋と直腸壁外の骨盤組織にある排便受容器が刺激されて直腸抑制反射が起こり.内括約筋が緩み.外括約筋が収縮して直腸を拡張し.直腸コンプライアンスが高まります。 この排便衝動は.脳の側頭葉にある排便中枢に伝達される。 外括約筋と直腸肛門がIII型線維で構成されていることが知られるようになり.大脳皮質が排便の指令を出すと.下部網様体興奮伝導路が抑制されて脊髄前角のr運動ニューロンの電気活動が低下し.それらが支配するI型線維の緊張性電気活動が低下して.それらが送る求心性刺激がa運動ニューロンを発射閾値に達しないため.排便ができないことが示唆されている。 タイプI線維からの求心性インパルスはa運動ニューロンの発火閾値に達しないため.それによって支配されるタイプII線維の一次相変化収縮や反射活性を刺激することはない。 安静時には.I型線維はまだ一定の低周波の安静トーンを維持しているので.このとき肛門管の圧力は低下する。 同時に.直腸と遠位結腸の反射的収縮により腸管が短縮され.腸管腔内の圧力が上昇し.排便衝動の刺激と相まって.腹圧が反射的に上昇し.排便の原動力となることがあります。 排便活動は.国内の研究で報告されている.括約筋の正常な機能.無傷の直腸コンプライアンス.敏感な排便受容体.正常な肛門抑制反射.正常な神経反射伝達経路.中枢の協調と制御などと密接に関連していることがわかる。
1.2 機能性排便障害の病態に関する現代医学的理解
前者は.排便時の骨盤底筋の非協調性収縮や肛門括約筋の安静時圧が20％未満であることを指します。 後者は.骨盤底筋の非協調性収縮の有無や.基礎安静時の肛門括約筋圧の20％未満の緩和を伴う機能性便秘患者の排便を繰り返す際の不十分な直腸の推進力を指す。
1.2.1 低血圧性便秘の病的なメカニズムは
張東明は.便秘患者の多くは.長期にわたる排便困難.過度の緊張.肛門皮弁への負荷の生理的限界を超えているため.慢性的に腹圧が上昇し.肛門皮弁の緊張が低下.萎縮・沈下し.排便時に骨盤底が正常範囲を下回ると指摘する。 骨盤底筋を支配する神経は短く小さく固定されているため.骨盤が下降するにつれて引き伸ばされることになります。 導電性を失った後も20～30分ほど神経を引き伸ばすと.神経の興奮性や導電性が回復せず.神経に支配された骨盤底横筋が徐々に弱まり収縮力が低下し.肛門管収縮圧が低下します。 骨盤底筋が緩むと骨盤底臓器が膨らみやすくなり.骨盤底神経への負担を悪化させます。
便秘患者の大腸壁には筋繊維の変性.筋萎縮.変性.変形.筋間神経叢の減少が見られ.骨盤内副交感神経は軸索の空胞変性.腸管神経細胞の消失.非特異的神経叢の変性などの病的変化を起こすことが研究により明らかにされています。 これは.直腸の感覚閾値の異常や.直腸の推進力が不十分な患者にも関連している。
この病気は高齢の女性に多く見られますが.中には生殖年齢にさかのぼることができるものもあります。 加齢とともに体内のエストロゲン濃度が著しく低下し.皮膚では弾力性の低下.腹壁では横紋筋線維の菲薄化と張りの喪失が見られるようになります。 骨盤腔の横紋筋.靭帯.線維組織の弾力性と張りは.エストロゲン濃度の低下とともに低下し.容易に回復しないことが推察されます。
排便のコアメカニズムは.骨盤底の低下.会陰支持構造の弛緩.骨盤底を支配する運動神経と感覚神経の機能不全.骨盤筋繊維と靭帯の緊張レベルの低下である。
1.2.2 不整脈排便の病的メカニズム。
しかし.逆収縮のメカニズムも完全には解明されていない。 李雪峰ら［出口閉塞型便秘患者23名と健常対照者11名を対象に肛門運動検査を行い.Hamilton Depression Inventoryで心理的要因を測定したところ.心身障害の程度と模擬排便時の肛門括約筋の関連性が認められた 肛門括約筋の拡張期調整を反映する筋電電圧と肛門管安静時圧力は正の相関を示した． 患者の大脳皮質の興奮性が高まり.網様体における興奮性神経伝導インパルスが増加することにより.低排便中枢の脊髄前角にあるr運動ニューロンが絶えず興奮し.それによって支配される1型線維が高い静止電位と通常よりも高い安静時緊張レベルの肛門管圧力となり.1型線維から生じる電気活動がa運動ニューロンを活性化してそれによって支配される2型線維が単相で収縮することになるのです。 逆説的な収縮の動きが展開される。 この異常過負荷収縮が虚血や低酸素による括約筋の恥骨筋の筋痙攣を引き起こし.神経伝達物質のアセチルコリンが異常放出されて肛門管内の圧力が上昇すると考えられています。
排便時の肛門および直腸の圧力変化には4つのタイプがあることが現在認識されている：正常型は肛門括約筋の弛緩を伴う直腸内圧の上昇.I型は十分な推進力（直腸内圧≥45mmHg）と肛門管圧の上昇.II型は不十分な推進力（直腸内圧<45mmHg）と不完全なまたは収縮した肛門括約筋による緩和.III型は直腸内圧上昇（≥45mmHg）.肛門管圧力上昇.III型は直腸内圧上昇（≥45mmHg）と不完全なまたは収縮した肛門括約筋による緩和である。 肛門括約筋の非弛緩または不完全な弛緩（20％未満）を伴う内圧の上昇（45mmHg以上）。 通常.45mmHg未満を基準とし［I型III型は排便の協調性がない.II型は排便の推進力が不十分と定義している］。
1.3 現代医学による治療法
現在.西洋医学の便秘治療は主に下剤と胃腸刺激剤で.胃腸刺激剤はシサプリドとモサプリドに代表され.いくつかの研究ではシサプリドは大腸の力学を高めるだけでなく.肛門の非協調収縮を調整し.便秘を改善すると示されている.下剤は主に硫酸マグネシウム.硫酸ナトリウム.フルーツガイド.長期使用により薬物依存.あるいは中毒になり.簡単に結腸黒皮症になることができます。 原因が複数あり.病状が複雑なため.外科的治療による長期的な結果は理想的とは言えません。 そのため.手術は慎重に選択する必要があります。
2.漢方医学における便秘の意識
現代中国医学では.便秘を熱性便秘.寒性便秘.気滞などの実性便秘と.気虚.血虚.陰虚.陽虚などの虚性便秘に分類しています。
2.1 機能性腸疾患患者における漢方的症候群の認識
2.1.1 押し出し力不足型
このタイプの便秘は.先天医学では虚証の便秘に属するはずで.気虚.脾胃の損傷や長期の病弱.産後の虚証の場合に多く見られ.陽気が損傷し.直腸が便を押し出すことができなくなります。 経越全書』便秘編にあるように.”下焦の陽気が不足するところでは.陽気は伝わらず.陰気は下半身に凝縮する “とあります。 症状は.便が乾いて硬くならない.排便の意思はあるがなかなか排便できない.力むと汗が出て息切れがする.排便後に力が入らない.疲れやすい.手足がだるい.舌が白く毛色が悪い.脈が弱いなどです。 を滋養するために.治療の不足理論から提唱し.昇順と統合.腸を湿らせ.治療として腸を開き.式は主に.「謝Yinglu医療ケース-閉扉」雲の中に：「腸閉塞の治療…は人気の肺気法.気の不足と汗.次に養う方法を使用して.中間の気の利益」.アストラガルスのractylodesなどの気力薬を元気にして..滋養するための気のス-プ.滋養するための中と気の利益。 また.便通を良くする効果もあります。 黄耆と当帰.枸杞子には.横紋筋や平滑筋.括約筋の緊張を改善する治療効果がより優れています。
2.2.2 腸の動きの不整合
このタイプの発症は.辛味や濃い味の食べ過ぎ.脾胃の損傷.脾の健全な運動の喪失.水湿の内生.湿の熱への変化など.湿熱が大腸を塞いで気の閉塞.内気の滞り.大腸の伝導低下.排便障害によるものがほとんどで.脾胃の損傷.脾の健全な運動の喪失は.湿熱が大腸の伝導低下や内気の滞り.大腸の復腸の妨げになります。 血の滞りやシルトを伴うこともあります。
血の滞りやシルトを伴うこともあります。 症状は.排便困難の進行.便の乾燥.会陰部の腫脹.口の乾燥.舌苔の乾燥.脈が滑りやすいなどです。 このタイプの便秘の治療は.三仁湯プラス減肥で湿熱を取り除き.気を整え.血を活性化させることです。 三仁堂は.ウー・タンの「温病見分」から派生したものです。 辛味と苦味のあるアーモンドを用い.上焦を開き.上焦の肺気を促進する処方です。 また.脾臓の「脾」とも呼ばれ.湿と熱を清めることができる。 後者は.横紋筋の痙攣性収縮を防止または軽減することにより.骨盤底筋や括約筋の痙攣状態を緩和し.便の排泄を容易にする効果があり.コイクシードも腸管の動きを調整する効果がある。 全方位的に気の流れを促進し.湿熱を取り除き.便の通りをよくすることができます。
3.漢方薬による治療 3.1 漢方薬による治療
漢方薬の治療は.主に腸を通過させることですが.その見極めと治療に重点を置き.気を補って大腸を導電性にし.陰を養い乾を潤してかすをスムーズに排出させ.朱丹渓が「気を補って船を力強く動かし.陰を補って水を増やして船を動かす」と言ったように.腸を動かすために気と陰を補い.乾を潤してかすを排出させます。 94.3%. 孫光泉と徐宏は.老年性便秘86例に対して.補脾・益気・養腎を基本処方とし.黄耆.太子.Atractylodes macrocephala.Angelica sinensis.白芍.Herba Cistanches.生薬と根茎.Lycii.Fructus Ma Zi Renで治療しました。 合計の実効税率は100％でした。 范東明.呉志輝らは.整腸・強脾法により.気の流れを促進し脾を下げると同時に.脾を強化して腸や胃の気の変換機能を助けるようにしました。 その結果.臨床的に治癒したのは6例（17.1％）.見かけ上効果があったのは17例（48.6％）.効果があったのは9例（25.7％）.効果がなかったのは3例（8.6％）であった。 高齢者の便秘に対しては，虚証論に基づき，益気養血，潤腸，開腸の方法を用い，人参と桂枝湯（人参，Atractylodes Macrocephala，Citrus Aurantium，Radix Angelicae Sinensis， He Shou Wu， Herba Cistanches， Radix et Rhizoma Ginseng， 桃核，馬仁，Almond 各 l0gと甘草 5g）を内服した． 邱欣平と劉源成は.生のハトムギ.アトラクティロデス.タラノキ.アーモンド.桃核.メロン種子.粉末甘草を用い.気の利き方.腸を潤す方法に漢方の加減を加えて緩経便秘の治療を行い.対照群にはポリエチレングリコール4000を投与した。 近・長期的な有効性が確認された。 その結果.便秘に対する治療群の短期的な効果は対照群よりも良好であり（P<0. 05）.長期的な再発率も低く.対照群とはさらに有意な差が認められた（P<0. 05）。 劉明月は.補気・促肺法により機能性便秘を標榜し.黄耆湯（ハトムギ.火不換.陳皮.白蜜）に.唐神.白朮.麻黄.生石膏.アーモンド.生土.アンジェリカ.桃核.舞茸.甘草を加えて独自の処方で.治療98例.治癒67例.有効28例.有効3例.無効0例であることを確認しました。