老人性黄斑変性症は.加齢黄斑変性症.加齢黄斑変性症とも呼ばれています。 発症と性別・人種との間に有意な関係はない。 前者の方が多く.1/10～15%程度に過ぎない。
加齢黄斑変性症の原因は何ですか？
原因は未解明であり.遺伝.慢性光障害.栄養障害.毒性免疫疾患.循環器系や呼吸器系などの全身疾患などが関係している可能性があり.また複数の要因が複合している可能性もあります。
網膜色素上皮が視細胞外節の円板膜を貪食・消化する能力が低下し.消化しきれなかった残留体が基底細胞質に滞留し.ブルッフ膜に細胞外排出されて硝子体イボを形成することを主な原因とする黄斑部の加齢変化である。 硬性硝子体.軟性硝子体.融合性硝子体.石灰化硝子体の4種類があり.視力が正常な高齢者にも見られるが.その結果起こる二次的な病的変化が黄斑変性症につながる。
加齢黄斑変性症はどのような検査をすればよいのですか？
検査は.水晶体の全体像がわかるように瞳孔を十分に拡張した後.暗室で次のように行うのが望ましい。
1.焦点式照明検査法：光を直接照射し.結晶の曇りや転位の有無を見る。
2.アイリス投影法：細い光を瞳孔縁から斜めに45ºで結晶に投影し.結晶の芯に曇りがある場合.曇り部分と瞳孔縁の間に三日月状の透明部分があり.曇りが重いほど影は狭く.完全に曇りがある場合は三日月の影は完全に消失します。
3.分光法：瞳孔部分に光を入れると.一様な赤い影が見える。結晶や屈折率間が曇っている場合は.赤い影の中に黒い点や黒い塊が見えることがある。
4.スリットランプ検査法：スリットランプで前から後ろへ光学的断面検査を行うと.水晶体核の異なる時期を表す多くの明暗の階層構造が見え.各階層の透明度は完全に一致せず.前嚢の成体核の前面と胚葉の後面が明確に見える。
加齢黄斑変性症の症状や診断方法について教えてください。
本疾患は前述のように萎縮型と滲出型に分けられ.萎縮型が滲出型に変化することも観察されており.鑑別が必要と考えられていますが.多くの場合.両者の臨床成績や予後は大きく異なることが分かっています。
1.萎縮型老人性黄斑変性症 乾燥型.非滲出型とも呼ばれる萎縮型は.加齢黄斑変性症（＝ハーブス病）と同時期に並行して両眼に発症することが多く.同じ病気かどうかは.高齢者に発生する両者の家系調査の困難性から判断が難しいところです。 このタイプは.進行性の色素上皮の萎縮が特徴で.2つの臨床段階があります。
(1) 早期（前萎縮期）：中心視力が軽度低下しているか.あるいはかなりの期間正常視野または正常視野に近い状態を維持していることが検出できる 5-10º 中心円盤状暗点緑黄視覚マーカーがより容易に検出できる 180º ライン静的視野検査 0º 各サイド 5-10º ここで視覚感度は低下しています。 アムスラーチェックリストはしばしば陽性で.ときに巨視症や遠視症がみられる。
黄斑部には大小さまざまな硬い硝子体イボが密集し.一部は互いに融合して小さなフレーク状になっています。 硝子体イボの間には.ペッパー状の色素脱失斑が見られます。 ランタン現象は色素上皮の表層剥離の存在を示唆する。 蛍光は静脈相開始後1分以内に斑点状に急激に強まり.その後は背景蛍光とほぼ一致し.急速に減退していく。 蛍光は中間期で増強し.後期で減弱することから.色素上皮の下に新生血管がないか.あっても見えるほど細くない（occult neovascularisation）ことがわかる。
(2) 後期（萎縮期）：中心視力が著しく低下し.偽の絶対暗点.硝子体イボの密集または融合.検眼下に大きな薄灰色の萎縮領域がある 萎縮領域の境界がはっきりし.その中に胡椒状の斑点が散見される。
萎縮部分の蛍光は初期に強い蛍光を発し.背景の蛍光の減少とともに弱くなる。 撮影の全過程で蛍光が拡大しないことから.色素上皮の萎縮による半透明な蛍光が示唆される。
萎縮変性は進行が遅く.経過も長い。 初期と後期を分けることは難しく.個人差もあるため.初期から後期までの期間は異なるが.両目の眼底の病変の程度は基本的に対称的である。
2.滲出型老人斑変性症 滲出型はウェット型とも呼ばれ.Kuhnt-Juniusが老人性円板状黄斑変性症と呼んだものである。 このタイプは.色素上皮の下に活発な新生血管があり.一連の滲出性出血性瘢痕変化を引き起こすことが特徴である。
(1) 初期（円板状前期）：中心窩の病変の有無により中心視力低下の程度が異なる アムスラー角膜が陽性で病変部に対応する位置に中心暗点が検出できる。
また.色素斑が硝子体イボをハロー状に取り囲み.中心窩が薄暗くなったり消えたりするケースもあります。 両者の違いは.前者は全工程で蛍光が拡大すること.後者はその逆であることです。
(2) 中期（進化期）：黄斑部の新生血管の漏出により.色素上皮および/または神経上皮の血漿・出血性剥離が形成されることが主な特徴である。 一部の症例では暗赤色の出血斑を伴う濁音も見られる 細隙灯顕微鏡と前眼部顕微鏡で.病変がさらに進行すると.同じ位置の色素に皮質下または/および神経上皮下の血漿滲出物が見られる 黄白色の滲出物が網膜深層に現れる 滲出物は均一なパッチか.一部は強さの異なるクラスターである；一部は病変内部にある；一部は病変周辺を不整なリングまたは眉月の形に取り囲んでいる (コート反応) 重度の出血では.暗赤色または灰褐色の色素沈着下血腫や神経上皮血腫を生じ.時に神経線維層に火炎状の出血を認め.また内境界膜から硝子体に侵入して硝子体血腫を形成することがあります。 静脈相以降では.剥離腔全体が蛍光で満たされ.色素上皮剥離となり.逆に神経上皮剥離となり.比較的よくわかるようになります。 蛍光マスキング撮影の後期には.その部分に1～2個の徐々に増加・拡大する蛍光スポット（ホットスポットと呼ぶ）が確認され.網膜下新生血管の存在を示すことがあります。
(3) 後期（修復期）：滲出液や出血が徐々に退縮して瘢痕組織に置き換わり.さらに視力が低下して眼底検査でやや隆起した凹状の塊や不規則な白い斑（血腫吸収の過程で赤黄色）を認める場合です。 出血や滲出液が瘢痕に置き換わると.病変はそこで終わらず.瘢痕の縁に新たな新生血管が出現し.瘢痕は再び滲出液や出血によって吸収を受けるケースもある。 両目に滲出型加齢黄斑変性症の蛍光斑が徐々に拡大・増強し.通常5年以内の間隔をあけている。
加齢黄斑変性症と混同しやすい病気は何ですか？
しかし.初期.特に萎縮型では.正常な視力でも現れる加齢性の硝子体イボと区別することが重要です。 主な違いは.視機能とは別に.前者の硝子体イボの大きさは様々で.かなり密で.境界が不明瞭で.イボ間に色素沈着や色素脱失などの色素障害があることです。
滲出型では.色素上皮下に発生した血腫を脈絡膜黒色腫症例と鑑別する必要があります。 最も確実な鑑別方法は.背景の蛍光が不明瞭になり血腫が大きな非蛍光領域として現れる蛍光透視法です。
滲出型では.特に若い眼で片眼の黄斑部が滲出や出血を伴う合錐期に入り.硝子体いぼのないもう一方の眼の後部硝子体に炎症性の細胞混濁が見られることもあり.逆に中心性滲出型脈絡網膜炎と区別されます。
加齢黄斑変性症はどのように治療すればよいのでしょうか？
本疾患の原因は未だ不明であるため.有効な治療法や根本的な予防法はなく.近年では.滲出性症例の新生血管に対して早期にレーザー光凝固を行い.悪化を防ぐことを唱える研究者がほとんどである。 アルゴンレーザーのほか.クリプトンレーザー.Nd:YAGレーザー.色素レーザーなど.新生血管の位置付近の色素の量やそれを覆う出血の有無によって選択することが可能です。
抗老化や血行促進作用のある生薬は.本剤の萎縮型に良い影響を与え.修復後の滲出性瘢痕の再発防止や他眼の発症予防の役割を担っています。
近年.亜鉛と網膜疾患の関係が注目されています。 亜鉛は眼の組織.特に網膜色素上皮や脈絡膜に非常に多く含まれ.ビタミンA1デヒドロゲナーゼ・ペルオキシダーゼなど多くの酵素の活性に関与しています。Newsoncらは.亜鉛の内服が黄斑変性の発生を予防できるのではないかと指摘しています。 また.視覚細胞のフリーラジカルによる損傷を防ぐヒドロキシル捕捉剤としても使用することができます。
加齢黄斑変性症はどのように予防すればよいのでしょうか？
この病気には特効薬がないため.亜鉛を内服することで黄斑変性症の進行を防ぐことができるという説や.ビタミンCEなどの抗酸化物質が細胞のフリーラジカルによる損傷を防ぎ.網膜細胞を保護することで網膜組織の栄養剤として機能するという説があります。
新華社通信によると.ボストンの人間栄養研究センターの教授が最近.8人の高齢女性にイチゴとほうれん草のエキスを与えたところ.それぞれ「強力な抗酸化活性効果」があり.体内の抗酸化力を20％高めることが分かったという。 これは.1250mgのビタミンCを摂取することに相当します。
ほうれん草とイチゴはどちらも栄養価の高い野菜や果物で.抗酸化物質のビタミンCやビタミンEの含有量もトップクラスです。 抗酸化物質であるビタミンCとEは.身体の細胞膜を酸化ダメージから守り.酸素フリーラジカルのような代謝の「老廃物」を消去します。これらは.内臓に「リポフスチン」が沈着することによる内臓の変性老化を防止または軽減するものです。 3.5オンス（1オンス＝28.3g）中に.グラスマイルドパルプは1270mgのビタミンCを含み.ビタミンEも豊富に含んでいます。
また.イチゴやほうれん草には葉酸が豊富に含まれており.「栄養性巨赤芽球性貧血」（巨赤芽球性貧血）や皮膚のかゆみや出血の対策に利用されています。 また.ほうれん草にはフラボノイドが豊富に含まれており.高齢者の目の黄斑変性症を予防し.失明や視力低下の原因となる黄斑の変性や老化を遅らせることができます。
イチゴやホウレンソウを食べる場合.専門家は「加工を減らすとよい」とアドバイスしています。 年配の方は.ちょっとしたイチゴジャムを作ったり.夏の盛りにイチゴを缶詰にしたりすることができます。 調理したばかりのイチゴ（缶詰には多めの水.ジャムには少なめの水）をそのまま清潔な密閉できるガラス瓶に入れ.長期保存をする。 ほうれん草は必ず加熱して食べましょう。 ほうれん草の炒め物やほうれん草のスープを多めに作っておくとよいでしょう。
加齢黄斑変性症（AMD）は.先進国では高齢者の失明原因の第1位であり.人口の高齢化が加速する中国では.高齢者の4大失明疾患の一つにもなっていますE2]。AMDの正確な原因はまだ解明されておらず.以下のようないくつかの要因が相互に作用した結果であると考えられています。 遺伝.光.社会的要因.栄養要因.有害物質によるダメージ.免疫反応.喫煙. ルテインは.高エネルギー青色光フィルターおよび抗酸化物質として.黄斑および網膜を光障害から保護する役割を果たすと考えられています。 本稿では.ルテインとAMDの予防・治療について概説する。
ルテイン
化学的性質：ルテイン（3,3-ジヒドロキシ-α-カロテン）はビタミンAの前駆体であり.分子式はC40H5602.相対分子量は568.85です。 ルテインは.さまざまな野菜や果物.花に含まれ.特にキウイフルーツや黄色いトウモロコシ.卵黄.一部の魚や人間の血漿・牛乳に多く含まれています。 膜分離.乾燥.高速液体クロマトグラフィーとその修飾.ルテオリンエステル抽出などの方法で抽出することができる。
吸収・代謝：哺乳類はルテインを自力で合成することができないため.野菜や果物から摂取する必要がある。 脂肪分の多い食事は.胆汁の分泌を促して脂肪を乳化させ.ルテインを吸収しやすくします。 ルテインは小腸から吸収され.脂質と同様にセリ粒の形で十二指腸を通過し.最終的に肝臓に運ばれる。 肝臓で貯蔵されるか.体内血漿中の超低密度リポタンパク質に取り込まれます。 米国食品医薬品局は.ルテインの栄養価を高めるために.早くも1995年に食品や飲料に使用するサプリメントとして承認しています。
食事で摂取したルテインは.体内で速やかに効果的に吸収されます。 通常の食事条件下では.ヒトの血漿中のルテイン濃度は0.08から0.35ug/mlであり.ルテイン単体の製剤を経口投与して16時間後に最大血漿濃度に達します。 ルテインは.体内の多くの臓器に吸収・分布し.生体機能を発揮しています。 血中のルテイン濃度は.健康的な食生活や炎症がないことの指標として用いることができます。
カロテノイドを多く含む食品.特にルテインを多く含む食品を大量に摂取すると.AMDを予防できることが疫学調査で明らかになりました。英国マンチェスター大学眼と神経科学研究センターで60～81歳の網膜黄斑変性症の高齢者にルテインを補給した臨床研究では.ルテイン補給をl5週間行ったところ.網膜黄斑部の色素量が大幅に増加したことや 傷ついた網膜の組織を修復した。 このことから.ルテインを補給することで.加齢に伴う網膜黄斑部病変を.少なくともその初期段階において顕著に改善できることが示唆されました。
局所的な網膜萎縮の患者の多くでは.中心黄斑凹部がよく保存されており.その部分の黄斑色素の密度と一致している。weiterは.円周状の黄斑病変を持つ患者を研究し.侵襲されていない病変の範囲が黄斑色素の空間分布と一致していることを見出し.黄斑色素が中心黄斑凹部の保護を助けていると推論している。 また.剖検の結果.目の中のルテイン濃度（黄斑色素濃度）の低さとAMDの有病率には直接的な関係があり.AMD患者の目の中のルテイン濃度は.非AMD患者に比べて有意に低いことが確認されました。
ルテインの個人差は.AMDの危険因子と一致する。 黄斑色素密度が高いほどAMD発症の危険因子は少なく.逆に高いほど発症の危険因子は多い。 例えば.明るい虹彩はAMD発症の高リスク因子であり.明るい虹彩は通常.黄斑色素密度の低さと関連している。tomanyらは.茶色の虹彩は青色の虹彩よりも網膜色素上皮（RPE）損失およびAMDのリスクが低いことを明らかにした。 虹彩の色の保護効果は.このグループは組織のメラニンが多く.網膜が太陽光にさらされるのを防ぎ.直接的な光障害を軽減し.その結果AMDの発症を抑えることができると考えられます。 これは.白人が他の有色人種よりもAMDの有病率が高いことでも説明できるかもしれません。 さらに.喫煙やビールの大量消費は.重度のAMDの有病率を高める可能性があります。
網膜の黄斑部には.ルテインとその異性体であるゼアキサンチンという2つの主要なカロテノイドが存在します。 ルテインファミリーは.異常作用を改善することで視力を向上させ.網膜の中心部を保護すると考えられるようになったのです。 これは.2つの役割に基づくと考えられます。
(1) ルテインは高エネルギーの青色光フィルターとして.主に視細胞の上にある多くの視神経軸索からなるヘンレ線維細胞層に蓄積される。 ルテインは.ブルーライトが視細胞や網膜色素上皮.脈絡膜下血管層に到達する前に弱める働きがあります。 ブルーライトの強度を下げることは.網膜の酸化ストレスを時には90％.通常は40％低減させる効果があると一般的に言われており.いくつかの疫学研究で観察されたAMDの発症リスクの低減を十分に説明することができます。
(2) 光によって誘発される組織の酸素張力を吐き出し.消去する抗酸化剤として.キムらは.ルテオリンが青色光誘導下で一重項酸素をはじき.光毒性代謝物A2Eの生成を抑え.その結果.DNA損傷作用を低減できることを実証した。 Bernsteinらは.ルテインを補給したAMD患者の黄斑色素密度は.非補給の患者と比較して有意に増加し.年齢をマッチさせた対照群と有意差はないことを見いだしました。