GINA 2015：喘息はどのように評価されるべきか
2015-11-03 14:59 提供：丁香園 執筆者：Jennifer_jjy
文字サイズ 安徽省立病院小児科 He Jingen氏
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成人.青年.6～11歳の小児における喘息の評価。
キーポイント
1.喘息評価には.喘息コントロールの評価と喘息治療の評価（吸入器の使用.アドヒアランス.副作用.併存疾患など）が含まれます。 喘息コントロールの評価は.症状コントロール（旧称「現在の臨床コントロール」）と将来の有害事象の危険因子の評価に細分化されます。
喘息の症状コントロールの評価には.日中および夜間の喘息の症状や頻度.薬の使用状況.喘息が活動に与える影響などが含まれます。 喘息の症状コントロールが不十分な場合.患者さんにとって負担となり.将来の急性増悪の危険因子となる可能性があります。
3.喘息症状のコントロールが良好であっても.急性増悪.固定気流制限.薬物有害反応などの将来の危険因子のコントロールについて評価する必要があります。 リスクファクターのコントロールは.症状のコントロールとは異なります。 喘息の危険因子としては.過去1年間に1回以上の急性増悪.コンプライアンス不良.吸入器の誤使用.肺機能低下.喫煙.好酸球増多などが挙げられます。
肺機能は.喘息の診断が確定した後.将来の喘息の危険因子を知る上で最も有効な指標となります。 肺機能検査は.喘息の診断時.治療開始時の3〜6ヶ月.その後の治療における定期的なフォローアップに使用する必要があります。 臨床症状と肺機能検査との間に矛盾がある理由を明らかにするために.さらなる研究が必要である。
喘息症状のコントロール不良や喘息の急性増悪の原因は様々であり.治療法も様々です。
6.喘息の重症度は.急性増悪時の喘息症状コントロールと治療をレトロスペクティブに評価することによってのみ.評価することができる。 重症喘息とコントロール不良の喘息（例えば.吸入器の誤用やコンプライアンス不良による喘息）の鑑別診断が必要である。
概要
各患者の喘息評価には.喘息コントロールの評価（症状コントロールと将来の予後不良の危険因子の評価）と喘息治療の評価（吸入器の使用.アドヒアランス.症状を悪化させQOLを低下させる合併症など）を含める必要があります。 肺機能.特に労作時1秒呼気量（FEV1）は.予測率として将来のリスク評価において重要な要素である。
“喘息コントロール “とはどういう意味ですか？
喘息コントロール度とは.喘息治療により患者さんの症状がどの程度改善されるかを示すものです。 喘息のコントロールは.患者さんの遺伝的背景.基礎疾患の期間.使用した治療法.環境および心理的要因に密接に関係しています。
喘息コントロールには.症状のコントロール（以前は「現在の臨床的コントロール」と呼ばれていた）と将来の有害事象のリスクファクターの2つの側面があります（図2 – 2）。 この両方を評価する必要があります。 肺の機能は.将来のリスク評価において重要な要素です。 肺機能検査は.治療開始時.治療開始3～6ヶ月時（患者さん個人の最適な肺機能を定義するため）.その後の治療経過観察時に定期的に行い.危険因子を評価する必要があります。
(1)患者さんの喘息コントロールをどのように表現しますか？
喘息コントロールの記述には.症状コントロールと将来のリスクファクターの両方を含める必要があります。
Xさんは喘息コントロールが良好であるが.昨年に喘息の急性増悪を経験しており.この患者は将来喘息の急性増悪を起こすリスクが高まっている。
Yさんの喘息はコントロールがうまくいっていません。 彼は.肺機能の低下.現在の喫煙.服薬アドヒアランスの悪さなど.将来の急性増悪の危険因子をいくつか持っています。
(2) 患者さんにとっての「喘息コントロール」とは？
多くの研究で.患者さんの自己評価と医師による喘息コントロールの評価には大きな隔たりがあることが指摘されています。 これは.患者さんが自分の喘息の重症度を「過大評価」または「過小評価」していることを意味するものではありません。 薬を飲んでから症状が治まるまでの時間だけを基準にするなど.患者さんの喘息コントロールに対する理解が医師と異なることがあるようです。 もし.患者さんが「喘息のコントロール」を自己評価する必要があるのなら.事前に教育しておく必要があります。
1.喘息コントロール評価＝症状コントロールの評価と将来の有害事象の退行のリスク評価
過去4週間の症状コントロールを評価する（図2-2A）。
急性増悪.固定気流制限.副作用の危険因子を特定する（図2-2B）。
肺機能検査は.喘息の診断.3～6ヶ月の治療開始時.治療後期の定期的なフォローアップのために使用する必要があります。
2.気管支喘息治療の評価
患者の現在の治療内容を記録する（図3-5）。
患者の吸入器の使用状況を観察し.コンプライアンスと副作用を評価する。
患者さんが喘息実施計画書をお持ちかどうかを確認します。
喘息や薬物療法に関する患者さんの考え方や目標についてお聞きします。
3.併存疾患の評価
鼻炎.副鼻腔炎.胃食道逆流症.肥満.閉塞性睡眠時無呼吸症候群.うつ病.不安などは.喘息症状の増加.生活の質の低下.最適な喘息コントロールの低下を招く可能性があります。
図 2 – 1: 成人.青年.6 – 11 歳の子供の喘息評価
喘息症状のコントロールの評価
喘鳴.胸の圧迫感.息切れ.咳などの喘息症状は.頻度や強さに差はありますが.発生します。 喘息症状のコントロール不良は患者さんにとって負担となり.喘息急性増悪のリスクを著しく高める可能性があります。
的を射た質問が重要です。 喘息症状は患者さんにとって苦痛であり.受け入れがたいものであるため.喘息治療の目的によって症状の頻度や重さが異なる場合があり.個人差もあります。 例えば.座りっぱなしで肺機能が低下している人は.臨床症状がほとんどなく.症状のコントロールがうまくいっているように見えるかもしれません。
喘息の症状コントロール（図2-2A）を評価するために.過去4週間の患者さんの状態について.喘息症状の頻度（1週間の日数）.喘息による夜間覚醒.喘息による活動制限.救急薬の使用などをお聞きします。 一般に.運動前の薬物使用は日常的な薬物使用であるため.含めるべきではありません。
(1) 成人および青年のための喘息症状評価ツール
迅速なスクリーニングツール：レベル1の病院において.さらに詳細な評価を必要とする患者を迅速に特定するために使用することができます。 30秒喘息コントロールテストには.喘息による欠席/就労不能も含まれる。
GINA症状管理ツールなどの症状分類管理ツール（図2-2A）。 症状分類とリスク評価によるコントロールは.治療法の選択肢を明確にするのに役立ちます（図3〜5）。 この分類は.数値を用いた喘息コントロールスコアと同様です。
喘息の症状コントロールをスコア化できる「喘息コントロール数値ツール」。 このスコアは.患者さんの症状がどの程度改善されているかを評価するのに有効で.臨床の現場でよく利用されていますが.著作権の制限を受ける場合があります。 数値的な喘息ツールは.カテゴリー的なツールよりも感度が高く.以下のようなものがあります。
0.0～0.75は満足できる喘息コントロールを意味し.0.75～1.5は「グレー」ゾーン.1.5以上は満足できない喘息コントロールとなる。 すべてのACQは5つの症状に関する質問を含み.ACQ – 6は薬物使用も含み.ACQ – 7は気管支拡張前FEV1レベルも含む。 臨床的に重要な最小差は0.5であった。
2.喘息コントロールテスト（ACT）：5～25のスコアで.スコアが高いほど症状コントロールが良好とされる。 臨床的に重要な最小差は3であった。
喘息症状のコントロールを評価するために異なる評価ツールを使用した場合.結果は相関していましたが.同一ではありませんでした。 呼吸器症状は非特異的である場合があります。 そのため.症状コントロールの評価を行う際には.まず評価対象の症状が喘息によるものであることを確認することが重要です。
(2) 6～11歳児を対象とした喘息症状コントロールアセスメントツール
小児では.成人と同様.喘息の症状コントロールの評価は.喘息の症状.活動制限.緊急時の薬の使用などに基づいて行われます。 運動.遊び.社会生活など.喘息が子供の日常生活に与える影響を慎重に評価する必要があります。 コントロール不良の喘息児の多くは.激しい運動を避けるため.喘息症状がうまくコントロールされているように見えます。 しかし.これは体調不良や肥満のリスクを高めることにつながります。
気流制限の程度は.薬物治療を受ける前や息苦しさを訴える前の子供たちによって大きく異なる。 親が子供の喘息に気づく前に.子供の肺機能はかなり低下していることが多い。 小児喘息がうまくコントロールされていない場合.小児は疲労感.イライラ.気分の変化などを感じることがあります。 子どもは過去数日間しか思い出せないが.親はもっと長い期間を思い出すことができる。 したがって.喘息症状のコントロールを評価する際には.親と子の双方に問う必要があるのです。
小児用には.小児喘息コントロールテスト（cACT）.喘息コントロール質問票（ACQ）など.いくつかの喘息コントロールの数値化されたスコアがあります。
小児の喘息コントロールスコアには.喘息の急性増悪を含むものがあり.TRACK（Test of Respiratory and Asthma Control in Children）.CASI（Composite Asthma Severity Index）があります。
さまざまな検査の間には相関があり.また.GINA症状分類システムとの間にも相関があります。 図2～図3は.小児の喘息コントロールの評価について詳しく説明しています。
A. 気管支喘息の症状コントロール 気管支喘息のコントロール
直近の4週間で.患者さんが
良好な制御性
フェアコントロール
コントロール不良
日中の喘息症状が2回以上/週？
はい□いいえ□。
いずれもなし
1～2点
3-4
喘息による夜間覚醒の経験はありますか？
はい□いいえ□ はい□いいえ□ いいえ
緊急時の薬の使用回数が2回/週以上ですか？
はい□いいえ□ はい□いいえ
喘息による活動制限の有無を教えてください。
はい□いいえ□ B. 喘息の退行が悪くなる危険因子
特に急性喘息増悪の既往がある患者さんでは.診断時および治療中に定期的に危険因子を評価する必要があります。
治療開始時にFEV1値を評価し.喘息コントロール療法開始3～6ヶ月後に再度フォローアップして至適肺機能を定義し.その後.定期的に肺機能（FEV1）を評価してリスク評価を実施する。
喘息の急性増悪の独立したリスクファクター。
喘息症状のコントロールが不十分な場合。
SABAの大量投与（1ヶ月に200回以上使用すると死亡リスクが高まる）。
FEV1値が低い.特に予測値の60％未満である。 < p="">
心理的または社会経済的に重大な問題がある場合。
喫煙.アレルゲンへの暴露
併存疾患：肥満.副鼻腔炎.食物アレルギーの確認。
喀痰または血液中の好酸球増多。
妊娠中。
喘息の急性増悪の他の一般的な独立した危険因子。
喘息発作で挿管または集中治療したことがある。
≥過去12ヶ月間に喘息の急性増悪が1回以上ある。
1つ以上の危険因子があると.たとえ喘息症状が十分にコントロールされていても.喘息の急性増悪のリスクが高まります。
固定された不可逆的な気流制限の危険因子。
ICS治療を受けていない。
喫煙.有害化学物質への曝露.職業性曝露。
基礎FEV1値が低い.慢性的な粘液分泌の増加.喀痰または血液中の好酸球増多。
薬物有害反応のリスクファクター
全身：経口ホルモン剤（OCS）の頻繁な使用.高用量および/または強力なICS.p450阻害剤の併用。
外用薬：高用量および/または強力なICS.不適切な吸入器の使用。
図2-2：成人.青年.6～11歳の小児における喘息コントロールのアセスメント
気管支喘息の症状コントロール
日中の症状
子どもの咳.喘ぎ.呼吸困難はどのくらいの頻度で起こりますか（1日または1週間の回数）？ 症状の引き金となるものは何ですか？ 発生したらどのように管理するのですか？
夜間症状
夜中に咳が出ますか？ 夜間覚醒はありますか？ 日中.疲れを感じることはありませんか？ (咳だけの場合は.鼻炎やGERDを考慮する）。
薬物使用
薬の使用頻度は？ (吸入器起動時間.直近のキッチンを確認）。 運動前の薬物使用と症状緩和のための薬物使用は区別する必要があります。
将来のリスク要因
急性増悪
ウイルス感染すると.喘息発作はどうなるのですか？ 学校や運動で喘息の症状が悪化することはありますか？ 喘息発作は通常どのくらい続くのですか？ 前回の受診以降.喘息発作は何回起こりましたか？ 喘息の急性増悪で救急外来を受診したことがありますか？ 喘息実施計画書があるか？
肺機能
肺機能の結果が評価される。 FEV1とFEV1/FVCに着目し.これらの値を予測値と比較することで.傾向の変化を確認します。
副作用
子供の身長を1年ごとに評価する。 ICSとOCSの使用量と頻度についてお聞きします。
治療要因
吸入方法
子供に吸入器の使い方を実演してもらう。 機器リストと比較する。
アドヒアランス
子供が吸入薬を使用した1週間の日数（例：0日.2日.4日.7日）。 朝か夜か.どちらで使うか思い出せますか？ 吸入器は通常どこに置くのですか？ 目につきやすいか（忘れにくいか）？ 吸入器の活性化時間を確認する。
目標・懸念事項
子どもや親は喘息について心配事がありますか（例：薬を使いたがらない.副作用.活動への影響など）。 子供/両親/保護者の喘息治療の目標。
併存疾患
アレルギー性鼻炎
鼻のかゆみ.くしゃみ.鼻づまりなどの症状はありますか？ 子どもは鼻で呼吸できるのか？ 鼻の症状を和らげる薬とは？
湿疹
睡眠に影響を与えるか？ グルココルチコイドの外用薬を使用していますか？
食物アレルギー？
お子さんは.何か食べ物にアレルギーがありますか（食物アレルギーが喘息関連死の危険因子であることが研究で確認されています）。
その他のアセスメント（必要な場合）
2週間日記
上記の質問をしても評価が完了しない場合は.お子様または保護者の方に.喘息の症状.薬の使用状況.ピーク呼気流量（最も重要）の詳細を2週間の日記に記入してもらう必要があります。
運動負荷試験
気道過敏症や健康状態についての知見を得ることができる。 他の方法で喘息コントロールの評価が困難な場合にのみ実施すべきです。
図 2 – 3: 6 – 11 歳の子供の喘息評価質問表
将来の有害事象のリスクファクターを評価する
喘息コントロール評価の第二の要素は.急性増悪.固定気流制限.薬の副作用など.喘息患者の有害退縮の危険因子の有無を評価することです（図2 – 2B）。 喘息症状は.将来の喘息急性増悪のリスクを予測する指標としては有用ですが.それによる喘息の有害退縮をすべて評価するには十分ではありません。
1. プラセボや「偽薬」治療.不適切な長時間作用性β2アゴニスト（LABA）を単独で使用すると喘息症状が抑制されることがあるが.この時.気道炎症は改善されない。
2.呼吸器症状は.他の疾患や併存疾患（上気道機能障害など）に起因する場合がある。 3.呼吸器症状は.他の疾患や併存疾患（上気道機能障害など）に起因する場合がある。
3.不安やうつも喘息に似た症状を出すことがある。
4.肺機能が低下しているにもかかわらず.呼吸器症状が顕著でない患者さんがいます。
喘息の症状コントロール不良と急性増悪の原因は同じとは限らず.異なる治療が必要な場合もあるため.喘息の症状コントロール不良と急性増悪のリスクを単純に合算することはできません。
(1) 急性増悪
喘息症状のコントロールが不十分な場合.急性増悪のリスクが著しく高まります。 しかし.いくつかの独立した危険因子は.明白な喘息症状がない場合でも.急性増悪のリスクを高めることが研究で証明されています。 これらの要因（図2-2B）には.過去1年間に1回以上の急性増悪.アドヒアランス不良.吸入器の誤用.喫煙が含まれます。
(2) 不可逆的な気流制限
非喫煙の健康な成人では.FEV1の低下速度は平均15〜20ml/年である。 喘息の患者さんは.肺機能の低下が加速し.不完全可逆的な気流制限へと進行します。 これは.息切れの症状が長引くことと密接に関係していることが多いのです。 不可逆的な気流制限の独立した危険因子としては.喫煙.有害物質への曝露.慢性粘液分泌過多.ICSを使用していない患者の喘息の急性増悪などがあります。
(3) 薬剤の副作用
どんな薬でも.リスクとベネフィットを天秤にかけて選択する必要があります。 喘息患者のほとんどは.薬による副作用を経験していません。 薬の量を増やすと副作用のリスクは高まりますが.高用量の薬を必要とする患者さんはごく一部です。 ICSの局所的な副作用には.鵞口瘡や発声障害などがあります。 高用量または強力なICS製剤を使用している患者は.副作用のリスクが高い。吸入器の誤った使用は.局所的な副作用のリスク上昇につながる可能性がある。
喘息コントロールの評価における肺機能の役割
(1) 肺機能と他の喘息コントロール手段との関係
成人および小児喘息患者の場合.肺機能レベルと喘息症状との間に強い相関関係はありません。 喘息評価ツールの中には.肺機能をスコア化し.症状スコアに加算・減算するものがよくあります。 低FEV1は.症状の頻度を調整した後でも.喘息の急性増悪の独立した予測因子である。
肺機能検査は.喘息診断時.治療開始3～6ヶ月時（患者さんの自己ベストFEV1を得るため）.治療開始後の定期フォローアップ受診時に行う必要があります。 喘息という診断がはっきりすれば.毎回の診察前に定期薬や緊急薬を中止する必要はありません。 毎回.薬の使用量を比較的安定させておくとよいでしょう。
(2) 患者の定期的なスパイロメトリー結果の解釈
FEV1割合予測値が低いということは
喘息の急性増悪のリスクがあり.そのリスクが患者の臨床症状とは無関係である場合（特にFEV1が予測値60%未満の場合）。
は肺機能低下の危険因子であり.このリスクは患者の臨床症状とは無関係であることを明らかにした。
目立った呼吸器症状がない場合は.普段の身体活動が制限されているか.気流制限を知覚・感知することが困難であることを示しています（未治療の気道炎症が原因の可能性があります）。
喘息症状の頻度が高く.FEV1が正常または高いということは
呼吸器症状を引き起こす喘息以外の病因として.心臓病.点鼻後の咳.胃食道逆流症などを考える必要があります（図1〜図3）。
気管支拡張剤を繰り返し使用した後に.肺機能に可逆的な変化があることは
喘息コントロール療法を行っている喘息患者.または短時間作用型β2アゴニストで4時間以内.LABAで12時間以内に気管支拡張剤投与後の肺機能の可逆的変化（ベースラインからのFEV1の12％以上の増加.ベースラインからの200ml以上の絶対増加）の存在；これはしばしば喘息コントロールが最適でないことを示すものである。
肺機能検査の結果は.5歳以上の小児にのみ信頼性があります。 小児における肺機能検査は.成人と比較して有用性が低い。 コントロール不良の喘息児の多くは.急性増悪の合間には肺機能が正常である。
(3) 肺機能結果の臨床への応用
従来のICS治療では.FEV1は数日で改善し.2ヶ月でプラトーになることがあります。 患者の最高FEV1値（至適値）は.FEV1％予測値よりも臨床的価値が高いので.記録しておく。 喘息の子どもは.毎回の診察で身長をフォローする必要があります。
喘息の患者さんの中には.肺機能の低下速度が平均よりも速く.固定的な（完全に可逆的ではない）気流制限に進行している場合があります。 FEV1の改善は.高用量ICS/LABAおよび/または全身性ホルモン検査で評価することができる。 陰性であれば.高用量薬剤を中止する必要があります。
経過観察期間中のFEV1の変化（健康な成人では1週間あたり12％以下の変化.1年あたり15％以下の変化）は.臨床における喘息治療レジメンの調整にはあまり役に立たない。FEV1変化（肺機能の改善と悪化）の臨床的に重要な最小差は10％である。
(4) PEFモニタリング
喘息の診断がはっきりすれば.短期間のPEFモニタリングは.治療効果の評価.症状悪化の誘因（仕事中を含む）の評価.喘息実施計画の作成に役立つものである。 ICS治療開始後.通常2週間程度で自己ベストのPEFを達成し.3ヶ月以内に平均PEFは改善を続け.日内PEF変動は減少します。PEF変動が大きい場合は.理想的な喘息コントロールが達成されておらず.急性増悪のリスクが高まっていることを示唆しています。
長期的なPEFモニタリングは.現在.重症の喘息患者または自覚的な気流制限の大きい患者のみに推奨されている。 臨床の現場では.PEFをモニターすることで.肺機能の解釈の精度を高めることができます。
喘息の重症度評価
(1) 臨床現場における喘息重症度評価のあり方
喘息の重症度は.急性増悪時の喘息症状コントロールと治療をレトロスペクティブに評価することにより.評価することができます。 喘息の重症度は.喘息コントロール療法を数ヶ月間行った後に評価することができます。 ステップダウン治療により.治療に必要な最小有効量の薬物を明確にすることができます。 喘息の重症度は静的な特徴ではなく.時間（数ヶ月または数年）の経過とともに変化することがあります。
喘息の重症度は.患者が喘息コントロール療法を受けてから数ヶ月後に評価することができます。
軽症喘息とは.Tier1またはTier2の治療（図3～図5）でコントロールが良好な喘息と定義され.例えば.必要に応じて救急薬のみを使用したり.低用量ICS.ロイコトリエン受容体拮抗薬.ケトン体などの低強度制御薬を使っています。
中等度喘息は.低用量ICS/LABAなどのTier3治療（図3～図5）でコントロールが良好な喘息と定義されます。
重症喘息とは.レベル4またはレベル5の喘息治療（図3～5）を必要とする喘息で.喘息症状のコントロールに高用量のICS/LABAが必要.または上記の治療を行っても喘息コントロールが満足に得られない場合などです。 喘息コントロール不良の患者さんの多くは.不適切な治療.コンプライアンス不良.併存疾患（慢性副鼻腔炎.肥満など）が原因であると考えられます。 欧州呼吸器学会/米国胸部疾患学会重症喘息タスクフォースは.重症喘息とは.特に.喘息症状の対症療法管理にもかかわらず.難治性の喘息および併存疾患が十分にコントロールされていない喘息患者を指すべきであるとしています。
(2) 他の文献における喘息の重症度評価
疫学・臨床試験において.喘息の重症度は通常.治療レベルに基づいて決定されます（図3〜図5）。 例えば.レベル2で治療した喘息を軽症喘息.レベル3〜4で治療した喘息を中等症喘息.レベル4〜5で治療した喘息を中等症喘息と呼びます。 この重症度評価では.すべての患者が適切な治療を受けており.治療強度の増加は重症度の増加と正の相関があると仮定している。
しかし.このように治療レベル別に重症度を反映させる方法には.欠陥があります。 これは.本試験の被験者の多くが.登録時に喘息症状を十分にコントロールできていなかったためです。 したがって.疫学・臨床試験においては.重症度による分類は行わず.患者の治療レベルによる分類を行うことが推奨されます。
(3)その他の重症喘息の表現方法
重症度」とは.通常.喘息症状の強さ.気流制限の大きさ.急性増悪の程度を指します。 過去の喘息文献には.重症度分類の方法がいろいろと紹介されています。 多くは.既存の喘息コントロールの概念と似ています。
喘息症状の程度が重かったり.頻発する場合は.重症喘息と判断されることが多いようです。 しかし.これらの喘息の多くは.ICSの使用により速やかにコントロールできるため.絶対的なものではありません。 医師は.重症／重篤な喘息の本当の意味を.患者さんに詳しく伝える必要があります。
(4) 重症喘息とコントロール不良喘息の鑑別診断
喘息患者さんの多くは.治療により喘息症状を良好にコントロールし.急性増悪を大幅に減少させていますが.（最も積極的な喘息治療を行っても）理想的な喘息コントロールを達成できない喘息患者さんもまだいらっしゃいます。 難治性喘息によるものもありますが.併存疾患や継続的な環境アレルゲン/刺激物への曝露.心理的要因によるものもかなりの割合を占めます。
喘息症状や急性増悪の原因となることが多い重症喘息と.コントロールや改善が容易なコントロール不良喘息との鑑別診断が必要である。 図2～図4に鑑別診断を示す。 重症の喘息と診断する前に.以下を除外する必要があります。
吸入器の誤使用（地域患者の8割以上で問題）（図3～図11）。
服薬アドヒアランスが悪い（図3-12）
上気道機能障害.心不全.不健康な状態など他の疾患を喘息と誤診する（図1～図3）
副鼻腔炎.GERD.肥満.睡眠時無呼吸症候群などの合併症の有無（第3章）。
家庭や職場でアレルゲンや刺激物にさらされること
図2-4：明らかにコントロール不良の喘息症状および/または喘息の急性増悪。