上部消化管出血
現在.ヨーロッパ全体の上部消化管出血の死亡率は198年の42％から2000年には14％に減少している。CHILD AまたはBの肝硬変における上部消化管出血による死亡率は0に近い。CHILDクラスCは依然として30％を超えている。 主な管理は.体液の増強.輸血.血管作動薬治療.抗生物質の予防.内視鏡による診断または治療は可能であれば6～12時間以内に終了させること。 詳細は以下の通りです。
1.体循環支援療法：平均動脈圧65mmhg以上.組織灌流を維持するため。
2.経鼻胃管：胃排出を促進し.内視鏡治療の質を向上させ.理論的には肝性脳症の発生率を低下させることができる。
3.薬物治療：現在使用されている主な第一選択薬は.短期的な出血コントロールを大幅に改善できる成長阻害薬とテルリプレシンである。 テルリプレシンは.プラセボ対照のRCTにおいてプラセボより有意に優れているが.心血管系疾患を合併している患者には禁忌とされている。 成長阻害剤は安全に使用できるが.死亡率を下げることはできない。
4. 抗生物質による予防：抗生物質による予防は.細菌感染率を低下させ.短期生存率を改善した。4世代セファロスポリン（RR 0.16; 95% CI 0.05C0.48） はキノロン（RR 0.27; 95% CI 0.18C0.39） よりも優位であった。
5.肝性脳症の停止：ラクチュロース対コントロール（14％対40％.）。
6.内視鏡治療：ICUのサポートにより.6～12時間以内にできるだけ早く内視鏡治療（結紮術.硬化療法）を行う。 大量出血の場合.気道保護のために経口挿管が必要です。 鎮静にはプロポフォールが推奨されます。 シアノアクリル酸は.硬化療法の第一選択薬です。
7.TIPS：早期の予防処置が可能な場合がある。 また.他の止血障害に対するサルベージ療法としても使用でき.出血抑制率は90％.1年生存率は52％となっています。 最近のRCTでは.CHILD C 10-13またはBの活動性出血を有する患者に対して.TIPSと48時間以内の薬剤および内視鏡検査を比較し.TIPSは肝性脳症の発生率を有意に増加させずに1年後の死亡率および治療失敗率を有意に減少させることが示されています。
8.3ルーメン.2ブラダーチューブ：意図した内視鏡治療.TIPS.または手術の前に使用する場合。 なお.気道を確保するためには.経咽頭チューブを使用する必要があります。
9.再出血予防：TIPS.抗生物質による予防。
重症感染症や感染性ショックの場合の処置。
初期の治療目標：平均動脈圧≧65mmHg.中心静脈圧8および12mmHg.中心静脈酸素飽和度≧70％.尿量≧0.5ml?kg?1?h?。
1.早期診断と抗生物質治療：肝硬変の患者さんでは.感染症の早期診断と治療が一般患者さんよりも重要です。
2.循環器系サポート：従来通り。
3.ホルモン療法：初期の研究では，50mg/6hのコルチゾンショックが有効であるとされていた。 最近のRCTでは，ホルモン療法は肝硬変の併発患者の生存に寄与せず，むしろ感染リスクを増加させることが示されている。 肝硬変の患者さんはホルモン分泌が不十分な場合が多く.ACTHに反応しない患者さんへのホルモン使用に関する多施設共同研究が進行中です。
4.その他の治療法：低輸送量（理想体重6ml/kg）と吸気終末圧コントロール（30cmH2O未満）の人工呼吸器サポートは.ARDSのゴールドスタンダードですが.肝硬変のARDSでは検討されていません。 鎮静：プロポフォールなどの半減期の短い薬剤を使用する。 CRRT：一般集団と同様に.重度の感染症を併発した肝硬変患者には標準がない。 血糖値管理：厳格な血糖値管理は推奨されません。 推奨（144C180mg/dl）。 血液製剤の使用：一般的な輸血ガイドラインに準ずる。 消化性潰瘍の予防：H2拮抗薬とプロトンポンプ阻害薬の使用。
HRSの管理。
1.HRSと複合型急性腎不全を区別する。
2. HRSの30％はSBPなどの感染症が引き金となっているため.感染症が疑われる場合は早期に抗生物質を投与する必要があります。
3.アルブミン（初回1g/kg.以降20C40g/日）とテルリプレシンの併用は.1型HRSの治療の第一線である。 無作為化または非無作為化試験により.テルリプレシンは1型HRSの50％の症例に有効であることが示されています。 ノルエピネフリンなどの他の血管作動薬も使用されているが.データは乏しい。
4.TIPSは.HRSの腎機能を改善する可能性がある。 ただし.肝不全の場合は手術は禁忌とされています。
5.MARSやPrometheusなどの体外式補助装置は.タイプ1のHRSに有効である可能性があります。
6.肝移植：最適な選択。
肝性脳症。
非吸収性二糖類の研究データはプラセボに対する優越性はないが.現在.肝性脳症の治療には非吸収性二糖類（ラクチュロース.ラクチトール）が主に用いられ.治療目標は赤痢を起こさずに1日2〜3個の軟便を維持することである。 腸内フローラをコントロールするためにRifaximin（1100または1200mg/日）が推奨される。 厳密にタンパク質をコントロールした食事は推奨されず.通常のタンパク質摂取は肝性脳症を合併した肝硬変患者にとって有益かつ安全であるとされています。
ステージ3-4の肝性脳症は気管挿管とICU管理が必要であり.アルブミン透析により肝性脳症が改善されることがある。
メンノース・オルニチンは.相反する知見があるため.推奨されない。
フルマゼニル（1mg静注）は.ベンゾジアゼピン系による肝性脳症に使用されます。