要旨 目的：小伏在静脈-腓骨神経栄養血管筋膜皮フラップの面積拡大法をまとめ.フラップ血液供給の特徴とその臨床応用について考察することである。 方法：下腿骨折の感染と骨不連続を伴う術後骨露出の修復.長期非治癒前脛骨皮膚潰瘍.腱露出を伴う足首開放骨折脱臼.腱骨露出を伴うアキレス腱断裂踵皮膚欠損足背皮膚欠損に対して16cm×10cm～25cm×16cmの大面積フラップを使用した26例について後ろ向き分析を実施した。 結果：5-37ヶ月の経過観察では.遠位端に表皮壊死が見られた2例を除き.すべてのフラップが生存しており.感染の再発もなく.骨折も治癒し.美容的にも機能的にも満足のいく回復が見られた。 結論：重要な血管を傷つけず.確実に血液を供給できるエキスパンドフラップは.ふくらはぎ.足首の皮膚・軟部組織欠損の修復に理想的な方法であり.特にふくらはぎの大血管損傷と組み合わせた場合には.その効果が期待できる。
王維国.済南軍区総合病院整形外科外傷科
Key Words: Flap; Small Saphenous Vein – Peroneal Nerve; Repair
Methods and Clinical Application of enlarging Flap Supplied by 要旨 目的：小サフェオン静脈の血管軸と耳介神経の血管軸から供給されるフラップを拡大する方法をまとめる。方法：腓骨神経を有する下腿骨折26例とその血液供給の特徴について後方視的に検討した。 皮膚欠損と感染を伴う下腿骨折26例，下腿の慢性潰瘍や軟部組織欠損，アキレス腱を切断した踵の皮膚欠損と 足首の開口部骨折と脱臼.腱が露出した足背の皮膚欠損を.16cm×10cmから25cm×16cmのフラップで修復した。. 結果：遠位端に小さな壊死を生じた1例を除き.すべてのフラップは完全に生存していた。結論：確実な血液供給が可能な拡大フラップは.フラップの主要な血管を損傷することはない。
フラップは.特に主血管の障害を伴う下肢.足首.足部の軟部組織の欠損をフラップで修復する理想的な方法である。
Key Words Flap; Small Sapheonus Vein and Sural Nerve; Repairation
1992年にMasqueletが初めて腓骨神経を先端とする島皮弁を報告しました6。 1992年にMasqueletが初めて腓骨神経を先端とするinsular flapの6例の臨床経験を報告したが.最大面積が5cm×3cmしかなく.臨床応用は限定的だった。 1998年には.このフラップの安全な切除範囲は17cm×12cmまでと結論づけた著者もおり.2001年には別の著者が20cm×13cmの安全な切除範囲を提唱したが.臨床応用は16cm×10cm以下であった。 2000年10月から2009年8月まで.我々は逆行性小伏在静脈-腓骨神経栄養血管フラップを用いて.ふくらはぎ.足首.踵.足背の軟部組織欠損を修復した58例.そのうち26例は16cm×10cmから25cm×16cmの大きなフラップであり.以下に報告するように満足できる臨床結果が得られた：
1.臨床データ
1.1 一般データ
1. br /＞ このグループの症例は26例で.男性20例.女性6例.年齢は9～58歳でした。 傷病名と部位：脛骨骨折プレート内固定後.皮膚壊死欠損プレート露出・感染6例.脛骨骨折ペースト骨傷骨露出骨非結合4例.脛骨前部皮膚潰瘍非治癒3例.足首開放骨折脱臼足背動脈.前脛骨.伸筋［.伸筋腱断裂前部皮膚壊死・感染4例.足背外傷性皮膚欠損・骨接合・腱露出4例.足のかかと部 の皮膚欠損2例.アキレス腱断裂3例の皮膚欠損であった。 フラップ面積は最大で25cm×16cm.最小で16cm×10cm.すべて逆行性移植で.3例がアイランドフラップだった以外はすべてペニンシュラフラップだった。
1.2 手術アプローチ
腓腹筋神経とそれに付随する小伏在静脈をフラップの中心軸とし.先端の回転点はフラップによって修復される傷の部位に依存した。 フラップの上縁は一般に腓骨結節の平面から3cmを超えず.両側の幅は腓腹筋神経を軸としてふくらはぎの周長の1/2まで加えることができ.切開はフラップの上縁から始まって小伏在静脈の深い筋膜下結紮まで切り.内腓腹筋神経を腓腹筋の筋間溝に求め.通常は両者は互いに同行して遠位に歩行する。 フラップの遠位側には.内側腓骨神経と腓骨神経連絡枝の2本の神経が含まれていた。 修復創が小さくアイランドフラップにした2例を除き.他のフラップはすべて半島型.すなわち皮膚と筋膜の先端が同じ幅で.先端を圧迫して血流に影響を与えないよう.両側の皮膚縁にオープントランスファで縫合した。 フラップと創部の間にドレナージストリップをルーチンに残し.関節内感染.腱伸展創感染.骨髄炎の患者には術中に抗生物質溶液で繰り返し洗浄し.滲出液の多い患者には滲出液が著しく減少するかほぼ消失するまでドレナージを行い.ドレナージを除去した。
2.結果
このグループの全26症例は.5ヶ月から37ヶ月間フォローアップされました。 フラップ遠位端に術後表皮壊死を生じた2例を除き.すべてのフラップは生存可能であり.ドレッシング交換により治癒した。骨髄炎などの局所皮膚潰瘍.開放関節感染症.腱伸長部感染症を生じた3例は治癒し.骨欠損や骨接合部インプラントも治癒した。 8歳の小児で足背の皮膚欠損.腱.骨の露出があった1例では.術後2年の経過観察でフラップ下の瘢痕拘縮が原因と思われる第3～5趾上反の変形が見られた。
3.代表的な症例1
患者（男性.28歳）は.2000-07-13に交通事故により左脛骨の開放骨折を負い.地元の病院でデブリードマンとプレートの縫合内固定を受けた。 術後.左ふくらはぎ前内側面の皮膚は壊死して.傷は感染しプレートと骨が露出した状態だった。 植皮はほぼ生存していたが一部壊死しており.残った外傷は2ヶ月のドレッシング交換でほぼ閉鎖したが.0.8cm×0.5cmの骨がまだ露出していた。 2001年9月10日.当院に来院し.ふくらはぎ前内側の瘢痕切除による骨折端のデブリードマン.骨欠損部からの腸骨移植.小伏在静脈からの筋膜フラップ（16cm×10cm）を腓骨神経の栄養血管に移植し創部の修復を行いました。 骨折は順調に治癒し.8ヶ月後に外固定器を抜去した。 左足首の屈伸範囲は90°-90°-125°で.歩行時に軽度の足を引きずる。
症例2
患者（男性.45歳）は.左ふくらはぎ外側の内側前脛骨潰瘍が3年間治らないため.2001-4-26に入院した。 診察したところ.左ふくらはぎに6cm×5cmの皮膚潰瘍があり.周囲の皮膚には明らかな色素沈着と硬い感触.左下肢には伏在静脈の静脈瘤があった。 潰瘍周囲の皮膚と皮下組織は広範囲に線維化し.硬く靭性があり.色は錆色で.拡張した静脈が複数あり.創部は23cm×14cmの正常皮膚に整復し.25cm×16cmのフラップ部を移植して創部をカバーし.遊離皮膚移植により二次創を修復した。 半月で抜糸し.傷は一期で治ったが.地面を歩くと左足に腫れがある。 徐々に地面を歩く時間を増やし.弾性ストッキングを着用し.ふくらはぎの筋肉を強化するようアドバイスされ.退院となった。
4.考察
4.1 フラップへの血液供給とフラップ面積を増やすための対策
フラップへの血液供給システムは4組ある：1）腓腹筋神経栄養血管。 腓腹筋神経には複数の一定の血液源があり.動脈は段階的に分布し.互いに広範な吻合を持ち.その近位部は作用動脈を伴う周知の動脈から発し.太い外径と長い先端で神経幹を長い距離にわたって伴走させる。 内側腓骨皮神経と腓骨神経連絡枝には.N動脈筋皮枝.後脛骨動脈筋皮枝.脛骨動脈皮枝.内側・外側腓骨動脈の5本の動脈から動脈が供給されています。 マスクレは.これらの小動脈自体は.駅伝のように神経の一部分だけを栄養する限られた血液供給範囲であるが.多くの小動脈の枝が縦に網目状に連なり.血管の網目を形成することで.血液供給の範囲と距離が著しく広がり.皮神経や皮膚の長い部分を栄養することができると指摘している。 これにより.皮膚神経と皮膚の長いセグメントに血液が供給される範囲と距離が著しく拡大される。 1998年.ナカジンナが四肢の表在静脈と皮膚神経を同時に研究した結果.四肢の表在静脈は皮膚神経と同様に.栄養を供給する独自の血管系.すなわち外在静脈皮膚血管系と皮膚神経幹に沿った表在静脈壁血管網を持っていた。 (表在静脈皮静脈系は独自の栄養血管系を持つ) 表在静脈が皮膚神経に密着している部位では.表在副皮血管網が合流して共通の幹となり.皮膚幹血管網に分岐し.合併する枝が隣接する皮膚を栄養している。 (iii) 腓骨動脈穿通枝。 穿通枝は.ほとんどが外くるぶしの上4.5～12cmから発行し.平均3本である。 (iv) 足関節周囲の血管網。 したがって.このフラップは.小伏在静脈-腓骨神経栄養血管筋膜フラップと呼ばれ.フラップへの血液供給の特徴をより正確に反映したものとなっています。 これらの血液供給系を可能な限り保護することが.フラップの血液循環を正常に機能させるための基本である。 しかし.外傷性組織損傷は複雑かつ多様であり.4組の血液供給システムの完全性を確保することが困難な場合もある。 この症例群では.小伏在静脈損傷2例.腓腹筋神経切断2例.内側腓腹筋皮神経と腓骨神経交通枝切断各1例.外側ふくらはぎ軟組織損傷による腓骨動脈穿通損傷1例である。 3/4の血液供給システムが確保されていれば.フラップ血流は問題なかった。 このグループでは.最大のフラップ面積は25cm×16cmで.最も遠いフラップは腓骨結節の下で切断し.中足骨頭まで修復したが.明らかな血流障害は生じなかった。 フラップが大きいと先端の幅が大きくなり.一般に3～4cmを下回ることはなく.足首周辺には前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈の3本の太い動脈枝があり.それらが絡み合って足首周囲ネットワークを形成しています。 このグループの1例では.前脛骨皮膚潰瘍が3年間治癒せず.剥離後の面積が23cm×14cmに達していた。 25cm×16cmの大きさのフラップを採取し.足首外側6cm上までフリーにしたところ.太めの穿通枝が見られたので.回転点として移植した。 フラップはバランスよく灌流され.脛骨前部の軟部組織は長年の潰瘍により著しく病変し.周囲の皮膚はデブリードマン後正常組織に近いレベルにしかならなかったが.フラップは術後の血流もよく動静脈比もバランスよく.傷はI期で治癒している。 腓骨神経はふくらはぎ下部と中部に収束する2本の縦走皮膚神経からなり.血管を栄養すると同時に皮膚を栄養するため.2本の神経とそれに付随する静脈をフラップ内に残すと血液供給量が増え.特にフラップ幅を広げるのに有効です。 4 ④先端が緩んでいることを確認し.フラップが明道移行の両側の皮膚縁から適切に外れていること.または傷跡であれば切除していることを確認する。 外傷の部位に応じてフラップを時計回りか反時計回りに回転させるか選択し.回転の弧を最小にするために適切な回転点を選択し.フラップへの血流を防ぐためにドナー部や術後のドレッシングに外傷インプラントを詰める際に先端を圧迫しないようにします。
4.2 感染した骨や関節の傷.骨欠損.骨の傷跡の治療：
重度の感染症や膿性の滲出液は.感染がコントロールされる前にフラップが傷を覆うように移植されると.フラップの生存に影響を与えることがあります。 したがって.感染創の術前治療は.適時ドレッシング材の交換や適切な抗生物質の投与など積極的に行い.膿性滲出液の多い感染創は体位を変えて排液を促進する必要があります。 感染症がコントロールされた後.適切な時期を選んで手術を行う。 術中の徹底したデブリードマン.術後の十分なドレナージ.退院後のドレナージ除去が著しく減少し.血流の良いフラップの感染に対する強い抵抗力があれば.骨・関節感染のコントロールは困難ではありません。 骨軟骨瘢痕と骨欠損の場合.骨軟骨瘢痕のわずかな剥離で壊死を起こすことがあるので.瘢痕は完全に切除し.骨折端は血液が活発に滲出するまでデブリードする必要があります。
4.3 踵断裂と皮膚欠損の治療：
腓腹筋停止腱.腓腹筋膜.内側および外側頭蓋中隔といくつかの筋肉組織は.フラップを解放しながらアキレス腱の欠損を修復できます。 この方法で.当グループの3名の患者さんのアキレス腱と皮膚の欠損を修復しました。
4.4 術後の足の腫れの管理：
フラップは小伏在静脈を切断しなければならず.前足首や前脛骨外傷の伏在静脈の一部はほとんど損傷しているので.フラップを適用すると.下腿の2つの主要な表在静脈は血液を戻すことができない.さらに下肢の筋肉は損傷後にリラックスし.手術後の長期ベッドレストがあるので.これらの患者は傷が治癒したときに地面で歩く初期の段階で.限り.足の腫れになることができる。 下肢の深部静脈に異常がなく.下肢の筋力運動が強化されている限り.弾性ストッキングの着用や静脈内ポンプの装着によって補完され.表在静脈と深部静脈の代償機能が徐々に改善した後.患者の足のむくみは効果的にコントロールでき.通常の仕事と生活に影響することはありません。 このグループの全症例の経過観察では.足の腫れのほとんどが消失または著しく改善しました。
5 フラップの適用範囲と利点・欠点
フラップは下腿の重要な血管を犠牲にせず.4セットの血液供給システムを持つため.血液供給が確実で.特に主な血管を損傷した症例に適している。 逆行性フラップは.ふくらはぎ中部から中足骨頭付近までの様々な軟部組織の欠損を修復することができ.安全で切除面積が大きく.前脛骨.足首.かかと.足の甲の大きな傷の修復に重宝されている。 このグループの最大フラップサイズは25cm×16cmであり.循環障害は発生しなかった。 このフラップは動脈と静脈の循環のバランスがとれており.感染に対して非常に強い抵抗力をもっています。 フラップは深筋膜下で切断され.表面的で操作も簡単であるが.大きなフラップを切断する際には先端を広げる必要があり.ややかさばることがあったこと.皮神経を犠牲にする必要があり.足背の外側感覚に若干影響があった。 四肢の大血管を先端とするフラップの多くは.フラップ内の皮膚神経を犠牲にせざるを得ず.その結果.ある程度の皮膚感覚の欠損が生じる。 それに比べ.このフラップは重要な血管を1本犠牲にすることが少なく.臨床的価値も大きい。