重度の根元狭窄を伴う大動脈弁病変の外科的治療
韓林徐志雲
上海長栄病院胸部外科
大動脈弁置換手術において.患者の体表面積に人工弁の開口面積を合わせることは手術の長期臨床成績に影響します。 弁は開口面積の大きい人工弁に交換されることが多い。 1995年1月から2006年7月までに.大動脈基部拡大が小さく.大動脈弁置換術または大動脈僧帽弁二重弁置換術を行った39例の臨床成績は満足できるものであった。 Han Lin, Shanghai Changhai Hospital, Department of Thoracic Surgery
Clinical Data and Methods
このグループの39例は.男性21例.女性18例.年齢4～71歳（32±18歳）.体重13～78kg（53±16kg）.身長101～180cm（161±13cm）.体表面積BSA． 先天的大動脈拡張弁奇形を合併していた。 大動脈弁狭窄症15例，リウマチ性大動脈弁病変9例，リウマチ性大動脈弁・僧帽弁複合弁症6例，大動脈弁急性心内膜炎を伴う心室中隔欠損症1例，大動脈弁細菌心内膜炎2例，大動脈弁の年齢性石灰化病変5例，大動脈弁閉鎖不全を伴う先天的な亜弁室大動脈縮径症1例などであった。 下行大動脈狭窄症1例，閉鎖不全動脈管および右室流出路狭窄症と下行大動脈狭窄症1例，閉鎖不全動脈管および肺動脈弁狭窄症と下行大動脈狭窄症1例，冠動脈疾患1例，心機能（NYHAクラスII）12例，クラスIII 24例，クラスIV 3例，左室壁肥大を示唆したECG 15例と心房細動3例，心臓エコーは3例以外，細菌性のものであった。 単純な大動脈弁閉鎖不全を伴う細菌性心内膜炎3例に加え，他の36例では大動脈弁の狭窄度はさまざまであり，22例では弁石化を併発し，経弁圧差53〜110mmHg（87±17mmHg，1kPa＝7.5mmHg）であった。 大動脈基部内径は13～21mm（15.1±1.8mm）であった。 <大動脈切開部>右冠動脈開口部上1cmを選び，斜めに切開し，大動脈弁尖を切除し，石灰化プラークを丁寧に取り除き，大動脈洞の直径と大動脈環状部の直径を測定し，異なる 大動脈洞と大動脈環状部の直径を測定し.狭窄の部位と程度に応じて異なる拡幅方法を選択した。 (1)大動脈洞接合部の単純拡開法.大動脈上狭窄症で大動脈輪部が正常な患者に適用.大動脈切開部を左冠状動脈弁を外した左冠状動脈接合部まで延長.杭状心膜片で拡開.従来通りの大動脈弁置換.この方法で7例で大動脈基部を拡大.(2) 修正マヌーギアン法.大動脈壁と大動脈輪部は左冠状動脈弁と冠状動脈の接合部で垂直切断し.なし 大動脈輪の高さにおける心膜の幅は.心膜を切り取る際に置換する弁の大きさに応じて決定し.大動脈弁の置換は.心膜の外側から広がった部分で内側に縫合し.スペーサーを心膜の外側に置いて.中断マットレス縫合で行う。 (3) 大動脈僧帽弁線維性環状拡幅術.この方法は大動脈僧帽弁二重弁置換を伴う大動脈基部狭窄症に適しており.すなわち左冠状動脈と大動脈大動脈弁の接合部の右まで大動脈切開を延長し.僧帽弁前まで大動脈大動脈環を切開.左房上部切開を同時に行い左房上部切開を通り.僧帽弁前および大動脈環を長方形の自己心膜スライスと拡がって切開した 人工弁の交換は.まずスペーサー付きの中断マットレス縫合を僧帽弁輪に沿わせ.着座させずに人工弁縫合リングに通し.次に大動脈弁縫合リングを大動脈弁輪に通し.まず適切な人工弁を着座させて結び.次に僧帽弁人工弁を着座させて結び.左房切開部は過剰張力による出血がないよう自己心膜片で補修するという順序で行われました。 この方法は.複合弁膜症患者6名全てに用いられた。
このグループの大動脈ブロックの持続時間は73分～154分（93.5±25.6分）で.このグループの患者はすべて機械弁で.17mmの環状上弁交換1例.19mm弁9例.21mm弁17例.23mm弁12例.冠動脈バイパス移植1例.下行大動脈拡幅血管形成2例.下行・上行大動脈バイパス1例.PDA結紮1例が行われた。 1例.PDA結紮2例.肺動脈狭窄部解離1例.右室流出路拡大1例。
結果：
この39例中.術後早期死亡は2例で.死亡率は4.9%であった。1例は大動脈二尖弁奇形で.21mm弁を最初に移植後.拡大後に再度失敗し.さらに21mm弁移植前に拡大し.大動脈ブロック延長による重症心室低列と心室不整脈で術後死亡.もう1例は4歳の子供であった。 もう1例は重症大動脈弁逸脱の4歳児で.根元拡幅後に17mmの環状上弁を留置したが.術後心不全で死亡した。 1例は術後大動脈縫合部からの出血で再度の開心術を行い，術後早期の合併症として頻発する早発性心室収縮2例，上室性頻拍1例，呼吸不全1例は治療し回復させた． 術後6カ月に心エコー図を再撮影し.弁周囲漏出は認めず.人工大動脈弁の圧力差は15～32mmHg（19±8）mmHg。術後2カ月～10年の経過観察.平均4.3年.遠隔死亡なし.感染性心内膜炎なし.心機能クラスI23例.クラスII14例であった。
Discussion:
大動脈基部狭窄症は.大動脈弁置換術において適切な開口面積の人工弁を選択する上でいくつかの困難があり.小さな人工心臓弁の置換から生じる大動脈弁開口面積対体表面積指数のミスマッチ（人工関節-患者ミスマッチPPM）の長期成績についてはまだ議論があるが.ほとんどの場合 Rizzoらが1103人のAVR患者の長期追跡調査において.術後LV重量がPPM群では4.5％しか減少しなかったのに対し.マッチング群では23％減少したことから.弁開口部の小さい人工弁の選択は術後のLV心筋重量や冠状動脈流回復.さらには術後のLV機能低下に様々な影響を与えることを示唆し.著者はいずれの場合であれ 著者らは.大動脈置換術では術後PPMの有無にかかわらず血行動態が改善すること.PPMは有効弁口面積が小さいために平均経弁口圧差が増大し.長期予後を損なうため.できるだけ避けることが理想的であると述べています。 現在では.体外循環や心筋保護法.手術手技の成熟化により.大動脈基部拡大術は技術的に複雑な手術手技ではなくなり.2002年から大動脈・三尖弁併用置換術5例を含む計27例が手術死や重大な手術合併症なく施行されており.大動脈基部狭窄症患者の体表に応じた治療が必要と提唱しています そのため.大動脈基部の狭い患者さんには大動脈基部の拡張術を行い.体表面積と人工弁の関係から適切なサイズの人工弁を選択することを提唱しています。
2002年以降.大動脈弁置換術におけるPPMの基準として.indexed EOAが0.85cm2/m2以下を用い.患者の身長と体重から体表面積（BAS）を算出し.BAS×0.85で.各種人工弁の開口面積を参考に適切な弁を選定しています（表1.2）。 2）.測定した大動脈基部および環状部内径が選択した対応する弁種と一致しない場合は.拡径手術が必要となる。 大動脈基部狭窄症には大動脈洞管狭窄と大動脈環状内径狭窄があるが.このうち大動脈洞管狭窄と環状内径が適切なサイズの7例では.弁座形成が容易で大動脈縫合の過剰張力や術後の上弁狭窄を避け.心膜切片は冠状弁中間部のない洞部のみを広げることができるため.上弁の拡張が容易であると考えられる。 Manouguian法には.拡げた心膜スライスが Manouguian法では.広げた心膜片を僧帽弁前部の中央に縫合するため.僧帽弁前部の変形による不完全な僧帽弁閉鎖を避けられるという利点がある。
経験上.大動脈輪を広げる際には以下の点に注意する必要がある。(1)内径を広げる必要がある場合や.僧帽弁を同時に置換する場合に左房尖を切開する場合を除いて.ほとんどの場合.左房尖から大動脈洞を切り離した方がより満足のいく結果を得ることができる。 を行い.出血を防ぐ。 (2) 心膜パッチ部の縫合のスペーサーは大動脈壁の外側に配置し.心膜と大動脈輪の接合部の縫合は大動脈輪と心膜片にまたがり.心膜片の縫合は大動脈輪側の縫合よりやや高く.すなわち心膜パッチ部の縫合のレベルは人工弁がある傾斜で着座するようにやや高くし.それに応じて輪を拡げる. (3) 僧帽大動脈弁複合置換では再建の際に 大動脈切開部に沿って左冠状動脈弁と大動脈弁の接合部まで延長して左心房上部を切開し.左心房上部から中隔を切開して大動脈弁と僧帽弁を切除してから長方形の心膜スライスで線維性接合部を再建する（図1参照）。 (4) 細かい縫合技術に加え.縫合口や人工弁を座屈させる際に張力をかけないことが出血予防のポイントであり.特に心膜スライスを小さく切るのではなく.適切な大きさに切ることが肝要である。
参考文献：
1. P Pibatot and JG Dumesnil: Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart, 2006; 92: L Castro, JM Arcidi, AL Fisher, et al. Routine Enlargement of the small Aortic Root: A Preventive Strategy to Minimize Mismatch（小大動脈基部の定期的拡大：ミスマッチを最小化する予防戦略）。TM Sundt. Patch Enlargement of the Aortic Annulus using the Manouguian Technique.Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surg 2006 Spring. T David, CM Feindel, S Armstrong, et al. Mitral Anulusの再建.10年来の経験。胸部心臓血管外科 1995; 110:1323~32.