腎がんは尿路系の悪性腫瘍としてよく知られており.腎大静脈や下大静脈に動脈瘤性塞栓を形成することがあり.その発生率は約4～15％といわれています。 現在では.下大静脈血栓症は腫瘍の独立した予後不良因子ではなく.下大静脈血栓症を合併した腎癌患者の多くには積極的な手術が最良の治療法であると一般に受け入れられています。 1.下大静脈血栓症の定義。 下大静脈血栓症とは.下大静脈の内腔に腫瘍が進展し.新たな生体が形成されることをいいます。 腫瘍のある静脈から発生し.腎静脈.下大静脈.さらには右心房.右心室へと広がっていきます。 ほとんどの腫瘍は大静脈に沿って広がっており.静脈壁に浸潤しているものはごくわずかである。 2.下大静脈瘤の病期分類。 Grade 0：腫瘍が腎静脈に限局している；Grade I：腫瘍が下大静脈に浸潤し.先端が腎静脈の開口部から2cm以下である；Grade II：腫瘍の先端が腎静脈の開口部から2cm以上だが肝静脈のレベルより低い；Grade III：腫瘍が肝臓の下大静脈のレベルまで成長するが横隔膜より低い；Grade IV：腫瘍が下大静脈のレベルより上に浸潤したもので.横隔膜より高い。 ヴィーン 2002年のAJCCのTNM病期分類基準では.腎静脈瘤と下大静脈瘤の組み合わせはT3b.下大静脈瘤の組み合わせはT3cに分類されます。 3.下大静脈瘤を伴う腎癌の診断。 一般に.下大静脈瘤塞栓症の腎癌患者には特異な臨床症状はなく.原発癌による局所症状.全身症状に加え.下肢の腫脹.下肢静脈瘤.精索静脈瘤.腹壁静脈瘤.肝静脈閉塞症候群.心血管転移の兆候・症状（呼吸困難.頸静脈怒張.心雑音など）が認められることがあります。 下大静脈が完全に破裂して側副血行路が形成されない限り.臨床症状は明らかでなく.診断は主に画像診断に頼ることになります。 カラードップラー超音波検査は下大静脈瘤の診断に有用であり.動脈血管分光法は動脈瘤や血栓の特定に使用できるが.腸内ガス.肥満.施術者の技量などの要因に影響される。 CT検査では.大静脈の充填欠損が大きくあるいは長く.塞栓の低輝度あるいは等輝度画像が得られ.大静脈塞栓の大きさや位置を明確に示すことができるが.CTやMRIに比べると精度が低い。 近年.経食道超音波検査や術中超音波検査により.血栓の位置や大きさ.広がりを把握し.血流を判断し.血栓との鑑別を行うことで.診断精度が大幅に向上しています 複合下大静脈血栓症に対する腹腔鏡手術では必要と考えられる。 Kang Ningらは.下大静脈動脈瘤塞栓症を合併した腎癌の手術に術中超音波を応用し.術中に動脈瘤塞栓症の有無と浸潤を調べ.動脈瘤塞栓症の術前段階を修正し.血管閉塞範囲を明らかにし.手術中の動脈瘤塞栓症剥離と残存のないように大きな役割を果たすことを報告した。 4.下大静脈血栓症に対する手術手技。 手術の基本方針は.動脈瘤の上下の下大静脈.対側の腎静脈.関与する腰部静脈の露出と制御.腫瘍と動脈瘤の完全除去.腫瘍塞栓の防止.出血の抑制.血行動態の安定.肝臓や腎臓などの重要臓器の虚血時間の最小化である。 腫瘍のレベルに応じて異なる手術方法を選択する。①Grade 0の腫瘍：低侵襲の腹腔鏡下手術.技術的に不可能な場合は開腹手術で.腫瘍の近位端で腎静脈を切断し.腎臓および腎周囲脂肪とともに.対側の腎静脈および大静脈を塞がないように摘除する。 (ii) Grade IおよびIIの腫瘍塞栓に対する外科的選択肢：例えば.腹部大血管を効果的に制御し.腎動脈・静脈の結紮を容易にし.出血を抑え.大きな腎腫瘍の管理を容易にするために.シェブロン切開を選択すること。 肺門から遠い腫瘍塞栓の場合.塞栓の上下の下大静脈をSatinsky forcepsで閉じ.下大静脈の壁を腎静脈の高さで切開し.塞栓を腫瘍.腎臓.腎周囲脂肪とともに除去し.切開した下大静脈を縫合するか心膜パッチで修復すれば.通常は補助外科的手法を必要とせずに済む。 低侵襲技術の発達により.グレード0.グレード1.あるいはグレード2の腫瘍血栓を合併した腎臓がんに対しては.腹腔鏡下低侵襲技術で腫瘍血栓除去手術を完了することができるようになりました。 中国での最初の報告では.Xing NianzengらがグレードIの腎静脈腫瘍血栓症を合併した腎癌に対して.下大静脈腫瘍血栓症の位置と限界の検出.血流信号の検出に腹腔鏡インターベンション超音波を使用した後腹腔鏡下根治術を行った。 (iii) III度.IV度の腫瘍塞栓に対する手術の選択肢：III度.IV度の腫瘍塞栓は広範囲に及び.技術的に難しいため.心臓外科.血管外科.麻酔科などの密接な連携と補助的な外科的技術が完成には必要です。 通常.心肺バイパス.深部低体温停止または静脈内迂回.空気塞栓を防ぐためのヘッドダウン姿勢を必要とする.長めの胸角切開または胸腹部複合切開によるシェブロンが選択されることがある。 必要であれば.肺塞栓症発生時に塞栓を適時に行うため.また心房や肺から塞栓を除去する際に塞栓の断片化を防ぐために.同時に開胸切開を選択することがあります。 下大静脈壁の欠損がひどい場合は.人工血管を用いた血行再建術などを行うこともあります。