正常な甲状腺は.気管の左右にある前頸部にあるため.甲状腺の手術が行われるのはほとんどが頸部となります。 しかし.例外的に.解剖学的な位置の違いから.首の多数の血管や神経にまで直接影響を及ぼす甲状腺があり.外科医の手術の腕前が非常に問われることがあるのです。 ここでは.気管を圧迫し.食道を押し.反回喉頭神経を侵襲した巨大な後胸甲状腺腫の稀な手術例を紹介します。 患者は46歳の男性。 2年前に地元の病院の超音波検査で両側の甲状腺結節が見つかり.その時は深刻に受け止められませんでした。 1年前から徐々に嚥下時の異物感.閉塞感を感じるようになった。 後胸部甲状腺腫は.胸骨の後方または縦隔内にある甲状腺の単純な腫大または甲状腺腫瘍である。 一般に.甲状腺の50％が胸骨の後方にあり.胸骨後方甲状腺腫と定義されます。 この患者さんでは.画像診断の結果.甲状腺組織の80％が胸骨後隙にあり.甲状腺下腺は心臓から出る最大の血管である胸部大動脈の弓部とその3大枝にすぐ隣接していて.外科的剥離時に大血管が切れれば即死だった可能性があります。 2.胸骨後方甲状腺腫の多くは.頸部切開により甲状腺を遊離させ.胸腔内に張り出した甲状腺を引きずり出すことで手術を完了させることができます。 しかし.この患者さんの場合.甲状腺の80％が胸腔内にあるため.頸部の20％はホールドポイントにならず.80％を頸部にまで牽引することは困難です。 さらに.腺の80％を首から下に切除するため.目視が非常に難しく.手術スペースも「カナル効果」と呼ばれるほど非常に狭く.縫合や止血など.本来であれば非常に簡単な手術が非常に困難な状況です。 頸部切開に加え.胸骨の分割と縦隔胸膜の切開を行い.術野を完全に露出させて手術を完了させる必要があります。 しかし.胸部アプローチは侵襲性が高く.周囲の血管や神経.気管.食道などを傷つけ.患者さんの肺機能にも影響を与える可能性があります。 反回喉頭神経は声帯を支配する重要な神経で.甲状腺の手術では最も注意が必要な頸部神経の一つです。 右反回喉頭神経は.右鎖骨下動脈の高さで迷走神経幹から斜めに頸部に向かい.気管食道溝を上って徐々に喉頭に入り.左反回喉頭神経は大動脈弓の高さで迷走神経幹から分岐して気管食道溝を上って頸部後方に走ります。 左右の喉頭反回神経のコースは同じではありませんが.どちらも甲状腺内を傍気食道溝に沿って背側に走行しています。 術前CTにより.この患者の後胸甲状腺腫は右甲状腺に由来し.肥大した腺は気管食道溝に沿って正確に気管の後方まで胸腔内に伸び.腺は反回喉頭神経に近接していたはずであることがわかった。 4.この患者の後胸甲状腺腫は右甲状腺に発生したが.その大きさのため.気管と食道を左側に強く押し出し圧迫し.一部は後食道にも意外に及んでいた。 臨床の現場では.甲状腺の手術で食道を損傷する事故が少なくありません。 この患者さんの場合.腺の一部が食道より後方にあるため.切除時に食道も解放しなければならず.頸部に手術を行えば.手術スペースが極めて狭く.視野が著しく制限されるため.手術ができませんでした。 5.巨大な後胸甲状腺腫は明らかに周囲の組織を圧迫し.副甲状腺やその他の重要な臓器が正常な解剖学的位置から逸脱しており.特に右下極の副甲状腺は直視では識別できず.手術中に容易に損傷し.深刻な合併症を引き起こす可能性があります。 6.巨大な後胸甲状腺腫の長期圧迫により.気管軟骨が軟化するため.甲状腺を切除すると.甲状腺の支えがない気管は気管軟骨に潰れやすく.術後の窒息につながり.気管切開の必要性が生じる。 手術のリスクが大きいため.入院して麻酔科.胸部外科.心臓外科.集中治療科の専門医に相談したところ.胸部外科部長は.胸腔内に80％も広がる巨大な後胸甲は.首からの手術は非常に難しく.ほとんど「不可能な仕事」と結論づけた。 しかし.ご家族と何度も話し合った結果.リスクを覚悟の上で.この巨大な後胸腺腫を頸部切開で完全に除去することを決断されました。 2015年7月.総合病院にて外科部長により巨大な後胸腺腫の切除が行われた。 術中探査の際.右甲状腺が右気管食道溝に沿って胸腔内に向かって伸び.周辺組織と密に癒着していたため.右反回神経を終始露出し保護することが不可能であった。 術中，家族には再度，右反回神経を温存できないこと，術後嗄声が生じる可能性があること，家族の協力と理解が手術の成功に重要であることを説明した． 頸部切開により.視野の露出と狭い手術スペースという困難を克服し.気管と食道を完全に解放し.右下副甲状腺を根気よく完全剥離で保護し.右甲状腺と後胸腺の全切除を成功させました。 腫瘍を完全に摘出した後も.患者さんのQOLを最大限に高めるため.院長は切断した右反回神経両端を完全に解放し.直径わずか20ミクロン（um）の6-0 Proleneポリプロピレン外科用縫合糸を用いて.マイクロサージェリーの手法で右反回神経を再構築しています。 6-0プロレン縫合糸は髪の毛の半分よりも細い（平均直径50um）ため.神経の再建には大変な根気と確かなマイクロサージェリー技術が必要でした。 術後は合併症もなく順調に回復し.手術中に反回喉頭神経を修復・再建したため.術後の声の嗄れは著しくなく.術後2日で退院となりました。 この症例の難点は.これほど大きな後胸甲状腺腫が神経.気管.食道を圧迫し.下端が胸部大動脈の弓部や肺の先端に侵入していて.慎重に手術をしなければ.取り返しのつかないことになりかねなかったことです。 この患者さんの結果は.術前に画像データを慎重に確認し.個々に合わせた手術計画を立て.徹底した周術期管理.丁寧な手術操作.優れた術後ケアと相まって達成されたものです。