先日.当院の若い看護師が自分のエコー報告書のコピーを持って.「胆嚢にできた0.9cmの孤立性胆嚢ポリープは癌なのか」と心配そうに聞いてきた。 そこで.胆嚢癌に関する現在のマネージメントについて.新しい視点を紹介する必要があると思います。 臨床的には.結石やポリープで胆嚢がんを心配される方.明らかにハイリスクなのに検診を受けられなかった方.偶発的に胆嚢がんが見つかったが摘出しきれなかった方など.さまざまな方がおられます。関連研究の進展により.より良い支援ができるようになりました。 胆嚢がんは.早期リンパ節転移.肝組織への直接浸潤.腹腔内留置と血行性転移を起こしやすいという特徴を持つ.非常に侵攻性の高い悪性腫瘍です。その死亡率は非常に高く.5年生存率は5％.平均生存期間は5～8カ月です。肝臓がんや膵臓がんと比べて長期予後が悪いことから.まさにがんの王様と言われています。 高危険因子としては.高齢女性.大きな結石.腺腫性ポリープなどが挙げられる。 原発性胆嚢癌の病因はまだわかっていない。しかし.胆嚢炎.胆石症.細菌感染.胆汁酸代謝障害.胆嚢粘膜過形成などが胆嚢癌の発生に関係するとの見解が一般的になってきている。また.高脂肪食.喫煙.アルコール依存症も胆嚢がん発生の危険因子とされています。胆嚢癌の男女比は1：2.7で.平均発生年齢は65.2歳です。早期では特に症状がないことが多く.発見された場合は進行していることがほとんどで.手術で摘出できた人だけが生存期間が長くなると言われています。 国内の統計によると.胆嚢がん患者の31.6％が同時に胆嚢結石を患っており.胆嚢がんの発生は結石の大きさと密接な関係があり.直径10mmの結石では1.0%.直径20～22mmの結石では2.4%.直径30mm以上では10%と言われています。 胆嚢ポリープは.コレステロールポリープと腺腫性ポリープに分けられる。腺腫性ポリープが直径1cmを超える単発の広範なポリープの場合.悪性化の可能性が非常に高くなります。海外の研究では.胆嚢の良性ポリープ.胆嚢腺腫.胆嚢がんの間には病態の順序がある可能性があり.異型過形成ががんに進展するまでに通常3～10年かかると言われています。一方.コレステロールポリープは癌化しないので.このタイプの患者さんに出会ったら.リラックスさせてあげればいいのです。 結論として.臨床的には.60歳以上の中高年女性で充填胆石や1cm以上の胆嚢ポリープ.磁器胆嚢に遭遇した場合は.定期的に精査.あるいは予防的に胆嚢摘出をすることを特に強調する必要がある。結石やポリープに対して手術を行う場合.術後に癌と診断され再手術とならないように.術中迅速病理検査を行う必要がある。 診断の組み合わせとしては.腫瘍マーカー＋超音波検査＋MRIが望ましい。 腫瘍マーカーの測定は.胆嚢癌の診断に多くの助けとなる。例えば.血清カルシノエンブリオニック抗原（CEA）>4ng/mlの場合.臨床症状を伴う胆嚢癌の診断の特異度は93％.感度は50％.血清CA199値>20U/mlの感度は79.2％.特異度は89.2％である。ただし.早期癌の場合は検査値が上昇しないこともあり.また他の消化器疾患や特定の腫瘍と併用すると偽陽性が出ることもあるので.画像検査との併用が必要である。 胆嚢を映し出す方法としては.超音波検査が最も簡単で確実です。超音波検査の精度は90％以上であり.胆嚢疾患の診断の第一選択となります。機器の入れ替えが進み.胆嚢病変の大きさだけでなく.病変の血流をはっきりと観察して癌の発生を判断したり.明らかなリンパ節転移の有無.肝臓の病変の有無を観察したり.経験豊富な検査医なら胆嚢のどの層で病変が発生しているかまで分かるようになってきています。 MRIは組織コントラストが良好で多層撮影が可能なため.胆嚢壁の肥厚.肝実質への浸潤.周囲リンパ節の転移性肥大などを検出でき.胆嚢癌の発見に最適なツールとなっています。 T1b期の胆嚢がんに対する手術の範囲は.胆嚢摘出術＋肝4・5節切除術＋リンパ節郭清です。 胆嚢癌は早期には特徴的な症状がなく.慢性胆嚢炎との鑑別が難しいため.一般病院で初診を受けることがほとんどです。胆石や胆嚢炎による胆嚢摘出術後や.腹腔鏡下胆嚢摘出術後に偶然発見される胆嚢がんが多い。 腫瘍を完全に摘出することが胆嚢癌を治癒させる唯一の手段である場合もある。胆嚢癌の手術療法は症例によって大きく異なり.患者さんの予後も大きく異なります。胆嚢癌の臨床病期は.胆嚢癌の外科的切除の範囲と予後を決定的に左右する要因である。 T1a期の胆嚢がんは.胆嚢の粘膜や固有層に浸潤しているのみである。このステージではリンパ節転移がほとんどないため.単純な胆嚢摘出術で胆嚢がんは治癒し.二次手術の必要はない。病理学的にT1a期の胆嚢癌の場合.胆管結節陰性を確保すれば.胆嚢摘出術のみの5年生存率は100％であることが多くの研究により確認されている。 最近の研究では.T1b期.すなわち胆嚢癌が筋層まで浸潤している場合に胆嚢単独切除が可能かどうかという点に焦点が当てられている。以前は.筋層はまだ胆嚢に限局していると考えられていたため.T1b期では胆嚢の単純切除を行う人が多くいました。しかし.最近のいくつかのエビデンスに基づく医学的根拠は.この見解を支持するものではありません。昨年のWorld Congress on Hepatobiliary and Pancreatic Diseasesで.米国の研究者らがT1b期の胆嚢癌患者約1000人の治療成績を比較検討し.胆嚢を単独摘出した患者は標準的な根治手術を受けた患者より生存率と再発率が悪いことを明らかにしたのである。根治的切除術の5年生存率は70％から90％であったのに対し.胆嚢摘出術単独の5年生存率は40％から50％であった。 したがって.T1b期の胆嚢癌はT2期の胆嚢癌と同様に.胆嚢摘出術＋肝4・5節切除＋所属リンパ節郭清で治療する必要がある。このような患者には根治的切除が最も良い方法である。 以上の管理原則に従って.私はこの看護師に適切な検査を完璧に行い.腹腔鏡手術の病歴を行い.術後の病理報告は胆嚢腺腫ポリープで.非常に満足できる結果であった。