胆嚢癌に対する拡大根治切除術 北京大学人民病院 肝胆膵外科 王東
胆嚢癌に対する根治的切除術
胆嚢癌の拡大根治切除術
胆嚢癌の紹介
胆嚢癌の正確な原因は未だ不明であるが.一般的には慢性胆嚢炎と胆嚢結石が関係し.結石の長期慢性刺激により粘膜過形成や胆嚢の変性が起こり.癌になると考えられている。胆嚢がんはほとんどが胆嚢本体に発生し.浸潤性腺がんが最も多く.悪性度が高く.増殖が早く.早期に広範囲に転移する。
予期せぬ胆嚢がん（UGC）とは.胆嚢摘出術や良性胆嚢疾患に対する手術後に予期せず発見された胆嚢がんを指し.臨床的に注目されるようになってきています。
胆嚢がんは.診断時に早期でないことが多いため.多数の症例を解析した結果.根治切除できるのは約23％であり.胆嚢がん患者の全生存期間の中央値は短いことが分かっています。近年.胆嚢癌に対する拡大根治手術の開発により.術後の5年生存率は著しく向上しています。
胆嚢癌の臨床病期分類
現在.NeveinとMaronの臨床病期は.腫瘍の浸潤深さと胆嚢壁の広がりによって決定されている。
Stage I: 粘膜に限局したがん組織.すなわちcarcinoma in situ。
Stage II：筋層への浸潤。
Stage III：がん組織が胆嚢の壁全体に浸潤。
Stage IV: 胆嚢の壁全体に浸潤し.周囲のリンパ節への転移を併発したもの。
Stage V：肝臓への直接浸潤や他の臓器への転移.遠隔転移を伴うもの。
胆嚢癌の外科的治療法
具体的な外科的治療は.その病態によって異なる。
l 病変が粘膜に限局しているものには.単純胆嚢摘出術の木が行われる。
l 粘膜筋層や全層に浸潤し.さらに肝門部.胆管周囲.十二指腸後リンパ節に転移があるものは拡大切除が必要で.隣接肝組織を3～5cm切除し.転移の疑いのあるリンパ節や肺門部付近の脂肪組織も切除する必要があります。
l 肝臓に転移がある場合は.適宜.胆嚢切除と肝臓の楔状切除.あるいは肝臓の右半分.あるいは右三葉の切除が行われる。
l 胆嚢癌に対するExtended radical resectionは.胆嚢.胆嚢床に隣接する肝臓組織.肝十字靭帯のリンパ節切除.胆嚢癌患者の膵頭後部リンパ節は転移が多く.一緒に切除する必要がある。
胆嚢の形態と機能
胆嚢の主な機能は.肝臓で合成された胆汁を貯蔵し濃縮することである。空腹時には胆汁が胆嚢に入り.食事時には胆嚢が収縮して胆汁が膀胱管.総胆管を通って腸に入る。
肝臓の位置と形
肝臓は右上腹部.右横隔膜と胸郭の深層面に隠れるように位置しています。肝臓の大部分は肋骨弓に覆われており.肋骨弓の下に肝臓が触知される場合は.ほとんどが病的な肝腫大である。
正常な肝臓は赤褐色で.質感は軟らかい。成人では.肝臓の重さは体重の2％です。肝臓の右葉は上方で右胸膜と右肺底に.肝臓の左葉は上方で心臓に.ごく一部は前腹壁に.肝臓の右葉は前方で結腸に.後葉は右副腎と右腎に.肝臓の左葉は下方で胃に隣接している。
肝臓の機能
l 解毒機能。肝臓は.各種薬物.毒物.体内のある種の代謝物など.体内外の多くの非栄養性物質に対する「解毒機能」を持ち.進行した肝硬変や重症肝炎などの重度の肝臓疾患では.解毒機能が低下して有害物質が体内に蓄積される。
l 代謝・合成機能：1日に摂取したタンパク質.脂質.炭水化物.ビタミン.ミネラルなどの栄養素は.消化吸収の後.肝臓に送られ.アルブミン.凝固因子など.体に必要なさまざまな物質に分解・合成される。
l 胆汁分泌：胆汁は肝細胞で作られ.肝臓内外の胆管を通って排泄され.胆嚢に貯蔵される。胆嚢は食事をすると自動的に収縮して膀胱管.総胆管を通って小腸に排泄され.食物の消化・吸収に役立っている。
l 造血.血液貯蔵.循環血液量調節の機能
l 免疫防御機能
l 再生機能：肝臓は強力な再生機能を持っています。正常な肝臓は摘出した体積の約70％に耐えることができ.残った肝細胞が増殖して正常な肝機能を維持し続けることができる。
切開方法
胆嚢癌の根治手術では.通常.右上腹部胸郭下の斜め切開.あるいは逆L字切開が行われる。
切除範囲
胆嚢癌根治手術の範囲は.主に胆嚢摘出.肝臓部分切除.リンパ節郭清である。リンパ節郭清は合流と転移のルートによって異なり.一般的には転移リンパ節の次の駅までとなります。
手術前の準備
l 術後の回復に有効な毎日の適切な有酸素運動と.厳密な禁煙。
l 血液検査：血液.尿.便.生化学.電解質.凝固.B型肝炎.C型肝炎.HIV.梅毒抗体.腫瘍マーカーなどの検査を定期的に行います。
l 胸部X線.心電図.腹部CT.MRI.PET-CTなど。
l 心臓や肺の臓器など他の全身疾患がある場合は関連検査を行う。
l 手術の前日に腸をきれいにするために浣腸や下剤を内服します。
l 手術の前日には軽い食事をして.手術の当日は早朝から水を飲まないでください。
l 手術前に適切な輸液と感染予防のための抗生物質の静脈内投与を行います。
l 胃ろう.尿ろうのカテーテルは手術当日の朝もそのままにしておきます。
術後
l 手術後.一般病棟に戻る前に.手術用集中治療室で一日観察する必要があります。
l 胃ろうは鼻孔から胃に挿入され.胃の中の消化液を排出し.嘔吐を防ぐのが主な役割です。術後1日あたりの排液が少ない場合は.腸の機能が回復（消耗）した時点で抜去することもあります。
l 尿道カテーテルは尿の排出のために膀胱に留置され.通常術後2～3日目に抜去されます。
l 腹腔内の液体を流れやすくするために.1～2本の腹腔ドレナージチューブを腹部に残します。毎日排液の流れと色を記録してください。通常.薄赤色または薄黄色の少量の排液で.食事再開後に抜去できます。
l T-チューブを留置することもあります。T字管は総胆管に留置され.主に胆汁の排出に使用されるので.外れないように活動中の保護に注意する。
l 術後の点滴や各種薬剤投与のために深部静脈穿刺チューブを頸部または上肢に留置しますが.食事再開時には抜去可能です。
l 血栓予防のための弾性ストッキングを下肢に装着し.動き回るようになったら外すことができます。
l ペインポンプを静脈内または硬膜外カテーテルから接続し.患者さんが自分で痛み止めを投与できるようにします。痛み止めを適切に使用することで.歩行時.咳.深呼吸時の痛みを緩和し.痛みが我慢できない場合は痛み止めを適切に使用するか.医療機関を受診してください。
l 早く床に移ることをお勧めします。一般的に術後2-3日目から始めることをお勧めし.血液循環を改善し.血栓症を予防し.胃腸の機能回復を促進することができます。
l 肺無気肺や肺感染症を予防するために.ネブライザー吸入装置の使用とともに.咳や深呼吸を開始するよう患者に指示されます。
l 傷口の交換は通常術後3日目に行い.異常出血や滲出があれば医療従事者に知らせるようにする。
l 術後早期に静脈内補液.非経口栄養液.制酸剤.抗生物質などの治療を行う必要がある。
l 通常.胃管除去後.口から食べ始めることができ.最初は水を飲むことから始め.徐々に液体.半液体に変え.普通の食事になる。
l 初期に食欲がない場合.医師の指示のもと経腸栄養剤を投与することができる。
l 明らかな腹部膨満感や吐き気・嘔吐がある場合は.栄養補給を延期する必要があります。l 少数の患者は.明らかな胃腸機能障害を有し.短期間で食事ができなくなり.新たに胃ろうを造設する場合もある。
l 少数の患者に微熱（体温37-38℃）がありますが.通常3-5日以内に治まります。
l ほとんどの患者は手術前と手術後の回復期に体重減少を経験し.しばらくは解消しませんが.退院後に体重増加を目指す必要があります。
次のような場合には.速やかに医師または看護師に連絡する必要があります。
l 悪寒または38.5℃以上の体温がある。
l 切開部の発赤や腫れ.または体液の漏れがある場合。
l ドレナージチューブ内の液体の色に変化があった場合.またはドレナージの量が大幅に増加した場合。
l 腹痛の増加や新たな痛みの症状がある場合
l 吐き気.嘔吐.下痢がある。
l 2～3日以上の持続的な便秘
l その他.新たな不快な症状や原因不明の症状がある場合。
退院について
退院は.通常の食事が再開され.腸の機能が正常で.合併症が見られず.また著しい不快感がない場合に検討することができます。退院前に医師から退院のアドバイス.退院後に服用する薬の処方.看護師による薬の確認が行われます。退院は通常.手術後2週間程度です。
特別な注意事項
l 手術後の最も一般的な不快症状は.食欲不振.膨満感.満腹感ですが.この状況は時間とともに改善されますので.食事の回数を減らし.体重の回復が遅くても心配しないでください。
l タバコ.アルコール.コーヒー.強いお茶.炭酸飲料.酸っぱいもの.辛いものをやめ.ゆっくり噛んで.軽くて消化の良いものを食べ.満腹で固いものを避け.脂肪の摂取を制限し.特に動物性脂肪を一度に取り過ぎない.冷たいものを避け.食後に運動し過ぎないことです。
l 胆嚢癌の患者は抗感染作用と抗癌作用のある食品を多く食べるべきです：ソバ.大麦.ゴーヤ.ユリ.金針花.ナマコなど；食欲増進にはプルーン.山芋.大根などを食べるとよいでしょう。
l もう一つのよくある不快な症状は.手術後の易疲労感で.一部は手術のため.一部は手術前の体重減少のためですが.これは時間とともに改善され.徐々に活動強度を高めることで効果が期待されます。
l 自宅療養中も傷口の痛みを感じることがあり.必要に応じて痛み止めを服用しますが.痛み止めの副作用として便秘になることがあるので.水分を多く取り.粗い繊維質の食品を食べることで予防することが必要です。
l 運動は体力を回復し.症状を改善するのに役立ちます。ウォーキングが最も良い方法です。他のもっと激しい運動をする前に医師に相談してください。運動するときは無理をせず.規則正しい生活を送り.十分な休息と睡眠を確保してください
l 術後6週間は.5kg以上の重いものを持ち上げることは適しません。術後1ヶ月は運転が可能ですが.痛み止めを服用した後の運転はお勧めできません。