日々の診療の中で.様々な理由で同じ部位に繰り返し手術や外傷を受けた患者さんに出会うことがありますが.これらの患者さんの外科的治療は時として臨床的に非常に困難なものとなります。前回の手術や外傷の後.体組織は局所的に瘢痕や癒着を形成し.正常な解剖学的隙間を失い.特に血管や神経.重要な臓器のパイプラインは互いに周囲の組織と癒着し.正常な解剖学的位置から逸脱し.術中の識別が難しく.さらに傷害の可能性もあり.術後の重大な合併症を引き起こすことになる。さらに難しいのは.2回の手術の間隔が短く.前の手術の炎症反応の急性期に手術を行うと.急性炎症性メディエーターの放出.著しい局所の鬱血や浮腫.より深刻な瘢痕癒着などにより.局所組織がより困難になり.術野の露出が不明確になり.解剖学的レベルの消失.血管壁の脆さの増加.出血傾向.閉塞困難が起こることである。以下は.より困難で複雑な二次手術の一例である。 患者（女性.61歳）は.「急性胆嚢炎」のため中国南西部の県立病院を受診し.現地病院が緊急手術による探査と治療を行った。”肝門部に浸潤した膵頭部の巨大嚢胞性占拠”。初回の外科的探査に失敗し.術後も急性炎症反応期にあったため.病変は複雑な第一肝門と膵臓に及んでおり.手術リスクは巨大であった。しかし.右上腹部の痛みが徐々に強くなり.黄疸と発熱を呈し.急性胆道炎の徴候が見られたため.本院に来院されました。 たまたまその時.先生は南西部におられたので.地元の病院から誘われて受診されました。医師はフィルムを注意深く見て.関連する症状や徴候を組み合わせて.この患者は膵頭占拠ではなく.比較的珍しい第1肝門部の左右の肝管を巻き込んだ総胆管の先天性巨大嚢胞で.急性胆道炎を伴う胆汁排出不良のため.直ちに手術で治療しなければならない.と診断しました。 この種の手術で難しいのは肝門の解剖学的特徴である。第一肝門部は肝臓に入る大血管である肝動脈と門脈.胆汁を排出する総胆管と関連リンパ結合組織からなり.血管や胆管に先天的な変異を伴うことが多く.第一肝門部の探査と手術はより困難な手術となるのである。この患者さんは.すでに外部病院で胆嚢と総胆管の外科的探針を8時間かけて行っていたため.肝門部の局所癒着と急性炎症反応が局所解剖学的曖昧さを悪化させ.わずかな不注意で肝門部の血管や胆管を損傷し.重大な事態を招く恐れがありました。しかし.患者の容態を考えると.すぐに手術しないと急性敗血症性閉塞性胆管炎になり.中毒性ショックで死に至る可能性があった。 そこで.ご家族とのコミュニケーションを重ね.リスクを説明した上で.緊急の試験的手術を行うことになりました。再発総胆管嚢胞切除術＋高肝動脈胆管形成術＋総肝管空腸Roux-en-Y吻合術＋複合腸管癒着解除術が当院で行われた。術前のフィルムを慎重に検討し.分析した結果.巨大な総胆管嚢胞が門脈と肝動脈を強く圧迫し.人体腹腔内最大の静脈である下大静脈を押していました。最初の手術の影響で.もし従来の前方アプローチから剥離を行った場合.手術は非常に外傷性が高く.出血も非常に多くなる可能性があり.隣接臓器にも容易に損傷を与えることになる。そこで.肝胆膵精密手術のコンセプトに基づき.嚢胞の後方から十二指腸の側壁を開き（Kocher切開）.膵頭部と十二指腸を左上.下大静脈のすぐ手前に押し出す新しいアプローチで手術を実施しました。付着組織を徐々に剥離し.肝十二指腸靭帯右側後方の巨大嚢胞を門脈と下大静脈の右側壁に沿って丁寧に剥離した。 門脈と下大静脈に隣接した巨大嚢胞を丁寧に剥離した。 癒着が強かったのですが.一般的な手術法である「開腹結紮術」は行わず.通常の電気ナイフのみを用いて.より繊細な層で血管と癒着組織を直接剥離し.正常な解剖学的レベルを回復させました。解剖学的なレベル.血管のコースを正常に戻した後.最終的に嚢胞を大きな腹部血管から剥離することに成功しました。さらに肝門部では.左右2つの肝管開口部を整形して1つの開口部に縫合し.空腸とRoux-en-Y吻合を行った。術後は黄疸が治まり，肝機能も回復し，合併症もなく2週間後に退院となった。 本症例の洞察は，炎症性組織の局所の癒着や浮腫が強く，解剖学的レベルが複雑で分かりにくい症例に対しては，正確な手術原理に基づいた従来の手術方法の代替・革新に長けることが必要であることである。また.大血管に対する括約筋の剥離技術.電気メスの使い方の確かな技術.複雑な癒着に対する微細な剥離技術も.手術を成功させるために必要である。