1.概念：心窩部徐脈は.下部食道括約筋（LES）の過緊張を特徴とする一次性食道運動障害であり.摂食時にLESが完全に弛緩せず.食道体の蠕動運動が停止し.食道閉塞に至る。 2,病因：心窩部ジスキネジアは神経原性疾患の一つであり.食道神経筋の機能障害により.心窩部括約筋（または下部食道括約筋）が正常に働かなくなる。 食道括約筋は食道と胃の間にあり.人体における “バリア “の役割を担っている。つまり.人が食べ物を飲み込む際には.食道から胃に食べ物が入るタイミングに合わせて開き.飲み込みが終わると胃の中の食べ物が食道に戻らないように閉じる。 河南省人民病院胸部外科 楊光宇 心窩部不全遅滞の患者は食道の神経筋機能に障害があり.心窩括約筋が正常に働かない。 嚥下した食物が心窩部に到達しても.心窩括約筋が完全に開くことができず（＝遅発性不全）.食物が心窩部をスムーズに通過できず.嚥下障害を起こす。 あるいは.食道が食物を搬送した後.弯曲括約筋の閉鎖が間に合わず.胃から食道への食物の逆流が起こり.嘔吐や痛みが生じる。 下部食道閉塞が長期化すると.固有筋膜の肥厚.炎症による固有筋膜への食道粘膜の癒着.上部食道の拡張が起こる。 弯曲遅延の治療の主目的は弯曲括約筋の “バリア “としての役割を回復させることであり.主な治療法はHeller手術-下部食道の弯曲筋層の筋切開と粘膜からの筋層の剥離-である。 (1)バリウム食像：食道下部は軽度拡張し.下部食道括約筋は弛緩できず.”くちばし状 “の変化である。 (2)胃カメラ：食道下部内腔は広々としており.粘膜は浮腫性で肥厚し.炎症性変化の程度は様々で.心窩部は狭い。 (1)保存的治療：拡張療法.ボツリヌス毒素括約筋注射などを行うが.理想的な効果は得られない。 (2)外科的治療：Heller手術-下部食道心膜筋切開術。 5.手術のポイント（詳細）：(1)手術前に胃ろうで胃を十分に空にしておく。 (2) 胃壁の切開はあまり長くせず.胃横静脈までが適当である。 (3) 食道下部の切開は短すぎて筋切りが不完全にならないように.6-8cmが適当である。 (4)眼底切開の長さは1cm以下とする。 (5)遊離した下部食道筋層は周囲の約50％に達する。 Hellerの手術：Hellerの手術は外傷が少なく.食道下部の心膜の筋層を6-8cmの長さで切開し.筋層と粘膜の癒着を剥がすだけであるが.筋層はその周囲の50％に達するまで緩める必要がある。 筋層が完全に切開されないと.嚥下障害を効果的に軽減できず.再発しやすい。 重度の嚥下障害は.筋層と下部食道粘膜層の癒着が強いためであり（図）.このような症例では筋層の肥厚も強い。 術中に筋層を完全に切開することは容易ではなく.筋層を粘膜層から剥離する際に粘膜の断裂や粘膜の厚みの違いを生じやすく.これが術後に粘膜断裂を生じやすい理由の一つである。 この場合.術後の消化管減圧に注意が必要である。 一般に術後患者は経鼻胃管減圧術を受けるが.この減圧がうまくいかないと術後数時間から1日たっても消化液が一滴も排出されず.この状況を無視すると非常に危険である。 ひとたび吐き気と嘔吐を経験すれば.胃内容物の巨大な圧力は心膜粘膜を破裂させるのに十分である。 この点に関して.私たちは何度も教訓を得た。