I. 定義 現在.ILAE 2010 の定義が一般的に用いられています。「正しく選択され.忍容性のある抗てんかん薬 2 剤（単独または併用）を適用したにもかかわらず.持続的な発作の自由が得られないこと」です。 薬剤不応性てんかんの診断と鑑別診断 薬剤不応性てんかんは.てんかん患者様の約20～40％を占めています。 発作を効果的にコントロールできない薬剤不応性てんかんの患者様は.他のてんかんの患者様と比較して事故死のリスクが著しく高く.患者様の就業.心理.生活.お子様の成長・発達に重大な影響を及ぼします。 したがって.薬剤不応性てんかんを適時に正しく診断することで.様々なレベルの医師やてんかん専門医が.患者様により効果的な治療やサービスを提供することが可能になります。 しかし.薬剤不応性てんかんの診断については.まだ十分な合意が得られておらず.診断においては.まず「2剤」の「常用」が重視されます。 薬の定期的な塗布とは.正しい薬を選び.十分な量を十分な期間塗布することですが.副作用に耐えられず.治療有効濃度に達する前に薬を中止した場合は.定期的な塗布とは言えません。 次に.治療中に発生した発作（前兆を含む）や.睡眠不足.月経.発熱などで誘発された発作は.「効果的にコントロールされていない」と判断する必要があります。 治療後どの程度発作がなければ完全制御とみなすかについては議論がありますが.一般的には.治療前の最長発作期間の3倍.または12ヶ月の発作なし（どちらか長い方）を治療後の完全制御とみなすとされています。 また.薬剤不応性てんかんの診断には.薬剤の副作用.てんかん発作が心理・生活・仕事に与える影響.子どもの発達などの要因を考慮する必要があります。 薬剤不応性てんかんと診断する前に.詳細な病歴と薬歴を聴取し.脳波を再解釈して偽「不応性てんかん」を除外する必要があります。 偽性難治性てんかんの原因として.1.診断の誤り.2.診断の誤り.3.診断の誤り.4.診断の誤り.5.診断の誤り.があげられます。 2.発作の病期分類が不正確である。 3.薬剤の選択が不適切である。 4.不適切な投与.または過剰投与。 5.患者さんのコンプライアンス不良など したがって.薬物療法でうまくコントロールできない臨床的な発作が頻繁に起こる患者さんでは.次のような疑問を段階的に解決していく必要があります。1.その発作が発作なのか.発作と疑似発作を組み合わせたものなのか.非発作事象のみなのか。 難治性てんかんと誤診される可能性のある非てんかん性発作には.心因性発作.睡眠障害.運動障害.失神.一過性虚血発作.心不整脈.代謝異常などがあります。 2.明確な原因・誘因の特定が可能かどうか。 3.発作の種類やてんかん症候群の再判定。 4.過去の治療について.AEDの種類.投与量.副作用.血中濃度などを系統的に検討し.抗てんかん薬の不適切な使用により発作が増加していないか.例えばカルバマゼピンはアカシジアやミオクロニー発作に無効であるが発作も増加させる.など。 患者さんのコンプライアンス.薬を時間通りに飲まなかったか.アルコールを乱用したか.夜更かししたか.など。 また.患者さんの知能.知識レベル.心理状態も評価する必要があります。 薬剤不応性てんかんの早期発見 てんかんと診断された後.薬剤不応性てんかんと診断されるまでの期間は.症候群や発作の原因によって異なります。非常に早期に診断される患者様もいれば.完全寛解を確認する必要がある発作が少ないため.薬剤不応性てんかんと診断されるまで長期間の観察・追跡が必要な患者様もいらっしゃいます。 そのため.薬剤不応性てんかんの早期発見は.総合的なてんかんセンターへの早期紹介による評価と適切な治療法の選択.また.起こりうるスティグマ.うつ.学力低下.突然死などに関する患者様とご家族への早期教育・準備に有益です。また.患者様とご家族が薬剤治療以外の複数の治療法を早期に認識・検討し.予後を向上させることも有益と考えられます。 患者さんの予後を改善すること。 側頭葉てんかん（特に海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかん）と診断された患者さんは.長期投薬中の患者さんに比べて.外科的治療により発作の完全寛解に至る可能性が著しく高く.手術成績の良い薬剤不応性てんかんとして予測され.できるだけ早期に外科的治療を行うべきとされています。 薬剤不応性てんかんの早期発見には.次の2つの方法が考えられます。 1.薬剤不応性てんかんに進展しやすい症候群の早期発見。臨床てんかんの患者様の中には.病態の進展に伴ってではなく.診断当初から難治性てんかんである可能性が高い方もいらっしゃいます。 これらの難治性てんかんには.いくつかの特殊なタイプのてんかん症候群があり.一般的なものとしては.大田原症候群（早発性乳児てんかん脳症）.乳児けいれん.Lennox-Gastaut症候群.Rasmussen症候群.内側側頭葉てんかん.視床下部奇形における笑気発作などが挙げられます。 2.薬剤不応性てんかん発症の危険因子を早期に発見する。 難治性てんかんのリスク要因としては.（1）初期の抗てんかん薬治療が不十分であったこと.（2）抗てんかん薬による治療が有効であったこと.（3）抗てんかん薬による治療が有効であったこと.などが挙げられます。 (2) 年齢依存性てんかん性脳症。 (3)てんかんの診断・治療前に発作が頻発していたこと。 (4) 持続的なてんかんの状態の既往歴がある。 (5)長引く活動的な発作。 (6) 海馬硬化症.皮質発達異常.腫瘍.外傷性軟化病巣.二重病理など病因が明確なもの。