要旨: 中国では.てんかん手術がQOLや神経心理学的転帰に与える影響は十分に理解されていない。 本稿では.てんかんに対する前側頭葉切除術.側頭外葉切除術.迷走神経刺激.脳梁切除.放射線療法後の患者のQOLや神経心理学的側面の変化に関する文献をより包括的にレビューする。 文献の要約によると.てんかん手術がQOLや神経心理機能に及ぼす影響について報告された結果は様々ですが.ほとんどの文献は.特にコントロールの良いてんかん患者様.小児患者様.緩和手術を受けた患者様において.てんかん手術後に著しいQOLの改善や神経心理機能の向上が得られる可能性があることを示唆しています。 薬物不応性てんかんの中には.外科的手術により.薬物療法を減量または中止することが可能なものもあります。 Engleらが報告した最大の手術成績では.前側頭葉切除術（ATL）を受けた3579人の術後無発作率（SF）は67.9％で.改善24.0％.無効8.1％.死亡率1％以下であった。 . しかし.てんかんの手術成績の完全評価には.発作のコントロールや手術合併症だけでなく.生活の質（QOL）や神経心理学的評価（NPA）も含める必要があります。 てんかん患者様の心理状態は.精神遅滞.行動障害.うつ病などを併発していることが多く.就労率や就学率が低く.QOLが著しく低下していることが特徴です。 第一に.てんかんの原因となる脳の構造的・機能的な障害が.例えば精神遅滞の原因ともなること（資料ベース）.第二に.発作の再発.臨床発作を伴わないてんかん様放電.長期服用により.認知・脳機能障害や行動異常が発生・悪化すること.さらに.一部のAEDは感情障害や行動異常の原因となる可能性も有しています。 の異常がある。 長期的なNPA障害の発生は.高齢者.小児.成人を問わず.てんかん手術における家族や患者の大きな懸念事項の一つです。 そのため.てんかん手術では.術前評価と術後成績評価の両方でQOLとNPAを考慮する必要がある。 I. 切除的てんかん手術後のQOLとNPAの変化 1. 術後の注意力は32.4%で改善.26.5%で低下した。60歳以上の患者では.言語記憶（VM）と視覚空間記憶（VSM）のレベルはいずれの患者でも上昇せず.低下はそれぞれ75%.37.5%となり.若年層とは有意な差が見られた。 Costello [3]は.45歳以上のてんかん手術患者42名において.術後に認知機能の変化を感じなかったのは25名.術前より良くなったのは7名.低下したのは10名であったと報告している。 QOLスコアは34名で有意またはある程度改善し.7名で変化なし.1名で軽度低下のみであった。著者らは.高齢者における術後の認知・神経心理学的障害の可能性はあるが.その可能性は低く.高齢者におけるてんかん手術も積極的に進めるべきと結論づけた。 Lendtが小児てんかん患者28名を対象に行った行動評価では.術前の行動異常率が35.9％であったのに対し.術後群では25％.対照群ではベースラインの21.4％から35.7％に上昇しました。この研究は.てんかん手術が小児てんかん患者の行動問題を迅速に改善し.さらなる行動障害を防ぐ意義があると強く示唆するものです。 Rauschらは.ATL患者44名と内科的治療を受けた成人TLE8名の長期追跡調査を行った。術後1年で.左側ATLの患者はVMの低下を示したが.長期間の検査で.両側ATLともVMの低下を示すことがあるが.他の認知機能は低下していないことがわかった。 成人ATL患者58名を対象とした著者らの（記憶商.MQ）統計によると.術後の平均MQは術前よりも高く.MQが改善したのは27.6%.低下したのは19.0%であった。 2.てんかん手指の側頭葉手術後の認知レベルに影響を与える要因 TLE後の認知機能障害は.主に利き手側の半球手術で生じるとの報告が多い。 MRI陰性でATL手術を受けたTLE患者群では.左側手術を受けた患者で術後のVM機能障害がより多く見られた。 baxendaleは.ALTの1/3後に言語学習障害が生じる可能性があり.左側頭葉切除は右側に比べて2倍多く.右側ALTでは21％.左側ALTでは10％が術後に学習機能の改善を示していると報告した。 Sabazらは35人の小児てんかん患者の術後のQOLの変化を報告し.SFを達成した患者では術前に比べてQOLの合計得点および個々のQOL得点が有意に高かったが.SFを達成しなかった患者では術後のQOLに有意な変化がなかったことを示した。 また.Matonらは.3歳前後でALTを受けた20名の患者さんにおいて.SFの方のご家族が.術後に患者さんの運動機能.認知.行動の問題が改善し.QOLが高まったと感じたと報告しています。 しかし.Helmstaedterらは.てんかんのコントロールは術後の認知機能変化に大きな影響を与えると結論づけ.SFが達成されたかどうかにかかわらず.左側LTL後にMQの低下を認めた。 Gleissnerは.30人の側頭葉てんかんの小児において.VM障害は小児.成人ともに優性ATLEの術後.成人より程度が低いだけで存在し.小児の左側ALT後に同様にVM障害が増悪したが.術後1年後にすべて回復し.成人にはなかったと報告した。 術前のMQとQOLは術後のQOLの変化にも影響する。 術前のVMスコアが高いほど.ATL後の減少が顕著であった。 術前のQOLスコアが低いと術後のQOLの改善が著しいのに対し.高齢者の場合.術前の認知レベルが若年層に比べて有意に低く.術後の低下が顕著である一方.改善率は小さいため.この考え方は当てはまらない。 また.手術の方法も術後意識の要因になります。 選択的側頭葉切除術は標準的な前側頭葉切除術よりも認知機能障害が少ないことが示唆されており.LutzはTLEに対する経側頭葉裂開術と経皮的選択的海馬・扁桃体切除術を比較して.手術アプローチがTLE後の認知機能に影響を与えない一方.海馬硬化が顕著ではない優位外側ATLでVM低下が有意に認められたと述べています。 Duchownyは3歳までの幼児を切除手術で治療し.焦点性皮質異形成（FCD）の子供の70％が術後にSFを達成したが.すべての患者に発達の得点.集中力.語彙の増加.言葉の流暢さの向上などの著しい改善がみられたという。 Helmstaedterは.前頭葉てんかん患者33名と側頭葉てんかん患者45名の術後認知機能を比較し.前頭葉てんかんでは術後に実行機能がわずかに低下し（側頭葉てんかんでは上昇）.術後SF患者では短期記憶が有意に改善することを見いだした。 Arzimanoglouら[17]は.肺葉切除術やHSTなどの外科的治療を受けたSturge-Weber症候群の患者20人を報告し.どの患者にも術後の認知障害や運動障害はなかったとした。 devlinら[18]は.HST手術を受けた33人の患者のうち.認知障害の悪化例はなかったが.改善したのは15％だけであった。術後の行動問題は33％に改善が見られ.15％に悪化した。 また.片麻痺の悪化は主にRasmussen脳炎の患者さんで見られ.脳炎による脳の損傷がさらに進んだことが関係していると思われます。 緩和手術後のQOLとNPAの変化 CCTは現在.主に多巣性または全般性てんかんの外科的治療で.下垂発作や全般性強直間代性発作の軽減を目的に使用されています。 原発性全般てんかんのCCT後.33％が総知能指数（IQ）の増加（操作性IQの50％増加）を示し.17％がIQの低下とMQの50％増加を示したが.障害を示す症例はなかった。 また.CCT後の日常生活動作の改善率は62％で.過可動性の減少93％.情動の改善42％.言語機能・記憶の改善17～21％などの報告がある一方.施術後の日常生活動作の低下は成人27％.子ども6％に見られ.子どもは成人より大幅に低いですが.小児の脳の可塑性と神経障害が少ないためと考えられます。 また.60名のてんかん患者にCCTを施し.そのうち40名は低IQを併発していた。 その結果.低IQ患者では術後にQOLとPIQが有意に増加した。これは.CCTが異常電気活動の半球間伝導を遮断し.異常放電の遮断後に神経細胞の過興奮による興奮行動や感情（イライラ.多動.注意欠陥.幻覚などを含む。 異常発火をブロックすることで.神経細胞の過剰興奮に起因する興奮性の行動や情動（イライラ.多動.注意欠陥.幻覚.躁病など）を抑制するとともに.神経細胞の電気伝達を正常に戻し.MR患者さんに伴う運動障害や行動障害を改善することが期待できます。 てんかん患者様の術後QOLの改善は.CCTによりほぼ確認されていますが.これらの障害は非常に軽度であることが多く.日常生活に支障をきたすことはなく.家族にも発見されにくく.従来の評価ツールでは判定が困難でした。 迷走神経刺激（VNS）：VNSは現在.てんかんの焦点の特定が困難な部分てんかんや多巣性てんかんの緩和治療にも広く用いられています。 低IQを併せ持つ患者では.VNS後1年および2年の追跡調査において.全体のQOL.注意力.言葉の使用.言語明瞭度.バランス.家事スキルに.また1年または2年の追跡調査において他のすべての下位尺度に有意な改善がみられた。 開頭術の既往のある患者の術後3ヶ月のQOL記録では.各下位項目で17％～68％増加し.既往のない群より有意に低かったが.術後2年のQOL登録では.各下位項目で約24％～60％増加し.両群で同様のQOL増加を示している。 放射線治療がてんかん患者のQOLに及ぼす影響 放射線治療は.主に開頭手術を拒否した側頭葉てんかん患者やCCTを必要とする患者に用いられ.側頭葉内側や脳梁への放射線治療は10～150Gyの線量で外科的に行われる。 McDonaldらは.左側TLEの3症例においてガンマナイフ治療後1-2年の長期にわたってVMが低下したことを報告している。 しかし.ヨーロッパの前向き多施設共同研究では.Gナイフで治療した側頭葉てんかん患者21名において.24ヶ月の追跡期間中に神経心理学的障害は認められず.術前と比較してQOLの職務と精神的健康に有意な改善がみられたとされています。 著者らは.Xナイフで治療した側頭葉てんかん患者7名の4〜6年間の長期追跡調査を行い.2例でIQとMQに障害を認めた。 てんかん手術が認知・QOLに及ぼす影響については.文献により様々な結果や見解が報告されていますが.全体として.小児てんかん.術後のSF患者.低IQや機能障害を併発するてんかん.右側頭葉てんかんはQOLに有益な影響を及ぼすことが多く.緩和処置としてのVNSやCCTもQOLを改善する傾向にあります。 しかし.高齢者.特に海馬の硬化が顕著でない左側側頭葉てんかんの場合.術後に著しい認知機能障害が起こりやすく.QOLが低下するため.手術は慎重に行う必要があります。 したがって.外科的に治癒可能なてんかんでは.外科的治療を治療の最後の選択肢とすべきではなく.あまり長く待つと不可逆的な神経心理学的損傷を受ける可能性が高まり.術後SFの割合が減少します。 また.QOLのうち.職務と精神については.術前と比較して有意に改善されました。 著者らは.X-blade治療を受けた側頭葉てんかん患者7名を4〜6年間経時的に追跡し.2例でIQとMQに障害を認めた。