喉頭癌の放射線治療
喉頭癌は頭頸部の悪性腫瘍の中で2番目に発生率が高く.放射線治療の効果が高い腫瘍の一種である。 特に声帯癌の早期では.正しい放射線治療計画と精密な照射技術を採用すれば.放射線治療の効果は外科治療に劣らず.患者は発音機能を維持することができ.生活の質をよりよく保障することができ.放射線治療科で最も多い疾患の一つである。
疫学と病因
近年.喉頭癌の発生率は徐々に増加する傾向にあり.その発生率には地域差がある。 喉頭癌の罹患率は女性より男性の方が有意に高く.男女比は4～6：1で.発症年齢は50～70歳が多い。
喉頭癌の原因は未だ不明である。 喉頭癌の発生はヒトパピローマウイルスの感染と関係があるのではないかという説や.H-rasやC-mycなどの癌遺伝子.P53やRbなどの癌遺伝子.アンドロゲンなどと関係があるのではないかという説もあります。
応用解剖学
喉頭は首の前面中央に位置し.第4～6頸椎の高さに相当する。 喉頭の上部には喉頭咽頭と口腔咽頭があり.下部には気管がある。 喉頭は.喉頭蓋軟骨.甲状軟骨.輪状軟骨で足場を構成し.3対の小軟骨.口蓋軟骨.小角軟骨.楔状軟骨が足場に付着している。 喉頭腔は粘膜で覆われており.喉頭腔の両側には声帯帯と声帯帯と呼ばれる2対の縦方向の粘膜壁があり.喉頭腔を声門上.声門下.声門下に分けている。 (UICC1997 staging criteriaによる）
喉頭のリンパドレナージ：声門上グループと声門下グループ。 声門上リンパ管群には.喉頭蓋軟骨.声門軟骨.脳室帯.喉頭脳室.声帯のリンパ管が含まれ.これらは声門壁の太いリンパ管に交換され.舌骨膜を通って上部頸部深部リンパ節または中部頸部深部リンパ節に流出する。 声門下リンパ管は数が少なく.気管前リンパ節と喉頭周囲リンパ節へ.次に深部下頸部リンパ節へ.最後に鎖骨上リンパ節と上縦隔リンパ節へ流出する。 真性声帯粘膜の下にはラインケ結合組織層があり.この層の下にはリンパ管がないため.声帯癌ではリンパ節転移が少なく.放射線治療の予後は非常に良好です。
病理
喉頭癌の一般的な分類には.カリフラワー型.結節型.腫瘤型.潰瘍型などがあり.喉頭蓋腫瘍はカリフラワー型が多く.声門下腫瘍の多くは潰瘍型であり.声帯や脳室帯の腫瘍はほとんどが小結節性腫瘤である。 喉頭癌の組織学的分類は扁平上皮癌で.次いでin situ癌.腺癌.肉腫は稀である。
喉頭癌の進展・転移経路は以下の通りです：
1.直接進展：甲状軟骨とその骨膜が閉塞しているため.喉頭癌の多くは早期には甲状軟骨の内側に進展し.末期には軟骨と骨膜を貫通して頸部の軟部組織に浸潤します。 喉頭蓋表面の腫瘍は前喉頭蓋腔や喉頭蓋谷に.喉頭脳室腫瘍は梨状窩に.声帯腫瘍は声帯軟骨に浸潤して声帯麻痺に.声門下腫瘍は輪状甲状膜を通過して甲状腺に浸潤しやすい。
2.リンパ節転移：喉頭癌のリンパ節転移は.腫瘍の大きさ.病理学的分化の程度.腫瘍の位置に関係します。 声帯癌の頸部リンパ節転移はまれで.声門上癌のリンパ節転移率が最も高い。
2.声帯癌の頸部リンパ節転移は稀であり.声門上癌のリンパ節転移率が最も高い。
3.血行性転移：早期であれば遠隔転移は少ない。 晩期や治療後の再発例では遠隔転移がみられる。 主な転移は肺.肝臓などである。
臨床症状：喉頭癌の最も一般的な症状や徴候は以下の通りです：
1.嗄声：声帯癌の最も初期の症状であり.嗄声は進行性に悪化します。声門上癌の初期には嗄声はなく.腫瘍が声帯や脳室襞に浸潤すると嗄声が生じます。
2.喉の異物感：喉の異物感や嚥下時の不快感は声門上癌の最初の症状です。
3.呼吸困難：主に声門下または声門部の腫瘍でみられ.呼吸困難は中期または末期に多くみられます。
4.吐血：腫瘍拡大後の気管刺激による気道感染や腫瘍感染による壊死脱落が原因です。
5.頸部腫瘤：原発巣は鞍上部に多く.腫瘍の多くは低分化で早期に転移し.その多くは中頸部および上頸部のリンパ節に転移する。
診断と鑑別診断
喉頭癌の診断は.病歴.身体所見.画像検査.喉頭鏡検査.生検などの分析によります。
1.臨床検査：視診と触診を通して.喉頭の形に変化があるかどうか.軟骨の肥厚や圧痛があるかどうかに注意します。甲状軟骨を手で左右に押して.甲状腺の骨に摩擦があるかどうかを見ます。頸部を検査するときは.頸部リンパ節.特に上部頸部リンパ節.中部頸部リンパ節.気管前リンパ節.喉頭前リンパ節が腫大しているかどうかに注意します。
2.喉頭鏡検査：間接喉頭鏡検査.直接喉頭鏡検査.光ファイバー喉頭鏡検査を含む。 一般的には間接喉頭鏡検査がよく用いられ.検査では喉頭の構造や可動性が正常かどうか.腫瘤がある場合はその大きさ.範囲.臓器の活動性を調べ.腫瘍と考えられる場合は間接喉頭鏡下で病理組織生検を行う。 間接喉頭鏡検査が不十分な場合は.直接喉頭鏡検査または光ファイバー喉頭鏡検査を行う。
3.X線検査とCT検査：腫瘍組織の範囲と周辺組織への浸潤を調べる。
咽頭造影や経口バリウム検査は.下咽頭や食道入口部の状態を確認するために用いられます。
喉頭がんは.喉頭結核.声帯ポリープ.喉頭角化症.喉頭白板症.喉頭乳頭腫などと区別する必要があります。
4.放射線治療
喉頭癌の治療は.根治と患者の発音機能をできるだけ保護することから始めなければならない。 腫瘍の部位.臨床病期.病理学的タイプ.患者の年齢.性別.全身状態に応じて.適切な治療計画を立て.各分野の医師が専門的な制限を避け.互いに協力し合うことを提唱しなければならない。 一般的に.治療の原則は以下の通りである。
(1)声門上・声門部がん：I期は放射線治療が適切であり.II期・III期は術前放射線治療＋喉頭部分切除術または喉頭全摘術が可能である。
(2)声門下癌に対しては通常喉頭全摘術が行われる。
(3)頸部リンパ節転移がある場合は頸部郭清を行う。
(4)腺癌の病型では手術療法が中心となる。
(5)進行した喉頭がんは化学療法や放射線療法で治療する。
現在.放射線治療は喉頭癌の主な治療手段の1つであり.その利点は患者の発音機能を維持できることですが.欠点は治療効果が満足できるものではないことです。
(1)放射線治療は.声帯および声門上部のI期およびII期の患者に対する根治的放射線治療.声帯および声門上部のII期.III期およびIV期の患者に対する計画的な術前放射線治療.低分化癌.外科的切除後の残存腫瘍または再発腫瘍.および末期症例に対する緩和的治療に使用することができます。
（2）放射線治療の相対的禁忌：腫瘍の広範な壊死.重度の感染症.呼吸困難を伴う喉頭組織の浮腫のある患者には放射線治療は禁忌であり.通常の放射線治療を全例受けた後に腫瘍が局所再発した患者には放射線治療は禁忌である。
(3) 放射線源の選択：一般的に.60Coガンマ線やリニアック6-8MV X線などの高エネルギー光子線が使用される。 放射線技術：頭部後方伸展位などの中心照射を行う場合.頸部がしっかり固定されているかどうかが放射線治療の効果に大きく影響するため.治療では補助的な道具を使って頭頸部を固定するようにする。 また.頸部断面の前半分は斜めの平面を形成しているため.照射野の前縁が重なり.喉頭の前後での線量分布が不均一になるため.病変が声帯の後1/3にある場合や.声帯の前部から喉頭の後部に沿ってずっと広がっている場合は.線量の均等分布を改善するためのくさび板の使用が有効であり.一般にくさび板交差部300の使用が適当である。
(4)放射線量：分割線量1.8-2Gy/回.頸部両側照射野を毎回同時に照射.1回/日.5日/週。 根治的放射線治療の総線量は65～75Gy/6.5～7.5週(病変の大きさに応じて投与).術前放射線治療は50Gy/5週.術後放射線治療は60～70Gy/6週(下頸部は60Gy/6週).緩和的放射線治療は40～50Gy/4～5週である。
5.放射線照射野の設定
(1)上頸部のがん：喉頭とリンパドレナージ部を含む頸部側に相対的に2つの照射野を設定し.上縁は下顎角から1cm上.後縁は頸椎横突起または脊髄まで.前縁は開放.下縁は輪状軟骨下縁で平坦とする。 40Gy照射時は.後縁を前方に移動して脊髄を避け.原発巣への照射を継続し.後頸部にリンパ節転移がある場合は.電子ワイヤーを用いて後頸部への追加線量照射が可能であった。
（2）声帯癌：頸部側に相対的に2フィールド.リンパ節ドレナージ領域を含める必要はない。 声帯（喉頭リンパ節より0.5cm下）を中心に.後縁は頸椎の前縁.前縁は皮膚を超え.上縁は舌骨の高さ.下縁は平坦な輪状軟骨の下縁とする。
(3)声帯下部の癌：原発巣とリンパドレナージ領域を含む必要があり.2つの照射法があります：小鳩野照射法..小鳩野照射法..小鳩野照射法..小鳩野照射法..小鳩野照射法..小鳩野照射法..小鳩野照射法。 まず.単一の前方照射野.または前方と後方の両照射野を設定し.照射法を浸透させる（上方の境界線は病変の浸潤範囲に依存し.下方の境界線は尻の高さに近い）。
（4）術後放射線治療：下部頸部リンパ節転移がない場合は.上記と同じ注入野法.下部頸部リンパ節転移がある場合は.さらに下部前頸部分割照射野を設定し.上部境界を頸部側方照射野の下部境界に接続する。
（5）放射線治療の合併症：喉頭癌の放射線治療中および治療後に多い合併症は.浮腫と局所炎症.呼吸困難であり.放射線治療前に予防し.リスクの高い患者には事前に気管切開や瘻孔を造設し.放射線治療中も注意深く観察する必要がある。 長期的な後遺症としては.軟骨壊死.皮膚潰瘍.気管の咽頭瘻や気管食道瘻などがあるが.これらは通常.線量を増やした場合や感染症を合併した場合に起こる。
[予後]
喉頭癌の治療効果は良好で.特に声帯部癌のI期.II期の症例では良好である。 予後に影響する主な因子は.腫瘍の臨床病期.病理型.腫瘍の増殖部位.治療方法.患者の全身状態である。