放射線治療は多くの悪性腫瘍に対して一般的に行われている治療法であるが.従来.悪性腫瘍の治療効果の低さや腫瘍患者の生存期間の短さから.放射線治療の慢性合併症である慢性放射線皮膚炎や慢性橈骨腸炎は十分に注目されてこなかった。 腫瘍治療の絶え間ない進歩と腫瘍患者の生存期間の漸増に伴い.慢性放射線腸炎は徐々に腫瘍患者の術後生存とQOLに影響を与える要因の一つとなり.近年.この疾患は徐々に臨床医に認識され.注目されるようになってきた。 本稿では.慢性放射線腸炎について外科的治療を中心に簡単に紹介したい。 病因：慢性放射線性腸炎（CRE）は骨盤内放射線治療後に起こる合併症で.放射線治療を受けた子宮頸癌.前立腺癌.直腸癌の患者によくみられる。 この疾患の主な特徴は.放射線による粘膜下小腸動脈の閉塞性血管炎と腸壁の線維化であり.最終的に腸管内腔閉塞や腸壁病変の穿孔などの変化を引き起こす。 本疾患は放射線治療後12～24ヵ月に発症することが多いが.放射線治療後3ヵ月という短期間および放射線治療後30年という長期間に診断された慢性放射線性腸炎の報告もある。 小腸は放射線に対して最も感受性が高く.末端の小腸は骨盤内にあり定位置にあるため放射線障害を受けやすい部位であり.直腸.S状結腸と続く。 この疾患は放射線治療の線量や方法と関係があり.放射線治療の線量が高いほどCREの可能性が高くなるが.コンフォーマル放射線治療などの対策により正常組織への照射線量を減らすことができ.アミフォスチンなどの薬剤により正常組織を保護して放射線障害を軽減することができる。 これまでの報告によると.CREの発生率は全体で1.2～15％である。 CREの病理学的変化は放射線治療後に徐々に悪化するため.その症状は時間とともに悪化する。 臨床症状：軽度から中等度のCREでは.腹痛.下痢.粘血便.切迫感.重苦しさなどが現れることが多い。内科的治療が主体で.止瀉薬.栄養腸管粘膜剤.微小生態剤などが用いられる。CREの外科的適応としては.腸管狭窄・閉塞.腸瘻.腸管穿孔.重度の腸管出血などがあり.腸管閉塞が約70％を占め.腸瘻は体表.膀胱.膣とつながる管として現れることがある。 このような症状を呈する骨盤放射線治療歴のある患者では.CREの可能性を考慮すべきである。 大腸内視鏡検査では.直腸.S状結腸.回腸最終部の粘膜浮腫.蒼白.顆粒状表面.もろみ.重度の瘻孔.狭窄などの放射線障害を確認できる。GI画像検査では.小腸最終部または結腸の内腔の構造変化や狭窄を確認できる。CT検査では.放射線治療領域の腸管の対称性肥厚やハローサイン.整列の硬直.腸管内腔の狭小化.管形成の漏出を確認できる。 腸管壁の閉塞性血管炎によるもので.悪性腫瘍の再発と区別できる。 手術中.CREの腸管は蒼白で.肥厚し.硬くなり.蠕動運動が低下しているのが確認でき.腫瘍や炎症性腸疾患などによる腸閉塞とは明らかに異なる。 手術の特徴：従来.放射線治療後の悪性腫瘍生存者が比較的少ないため.CREに関する知識が不十分であり.直腸癌や子宮頸癌患者の術後に腸閉塞が生じた場合.腫瘍再発を除外した上で.”癒着性腸閉塞 “による腸閉塞を認めることが多い。 癒着性腸閉塞」。 癒着にせよCREにせよ.重度の腸閉塞が生じた場合には手術を行う必要があるが.癒着性腸閉塞とCREの鑑別は手術の時期や手術方法の選択において重要である。 軽症の癒着性腸閉塞では腸壁自体は通常健康であり.短期間の保存的治療で症状が軽快すれば経過観察で済むのに対し.CREは進行性の増悪性病変であり.一度腸閉塞を起こすと保存的治療で症状が軽快しても.将来的に増悪再発を起こす可能性が高く.穿孔.腸瘻.出血などの合併症を起こす可能性がある。 癒着性腸閉塞は肉眼で確認できる病変部のみを切除すればよく.腸管分節を切除せずに癒着剥離のみで済む場合もあるが.CREの病変部や閉塞部は時間の経過とともに徐々に拡大するため.切除範囲を適切に拡大し.術後に残った腸管分節が再発・再開通しないようにする必要がある。 腸管切除後の癒着性腸閉塞は.腸管吻合の一般原則に従って行うことができる。一方.CREの特徴から.小腸切除後は蠕動側方吻合.S状結腸や直腸切除後のS状結腸や直腸の吻合方向に従う必要がある場合に選択されるべきであり.一部の患者では腸瘻造設術を行う必要がある。 放射線は皮膚損傷も引き起こすため.CRE患者の外科的切開はしばしば治癒不良.切開感染.切開ヘルニアなどを引き起こしやすく.以前は抜糸を遅らせるか.放射線照射部位を避けて外科的切開を行っていた。当科では一部の症例で腹腔鏡外科治療を実施し.皮膚の外傷が小さく.放射線損傷部位を避けることができるため.切開合併症を効果的に回避することができる。 しかし.CRE患者の多くは腸管癒着が強く.腹腔鏡下手術を困難にし.外科医に高度な腹腔鏡技術を要求するため.一次病院ではこの手技を普及させることはできない。 同様の消化器外科手術と同様に.小腸減圧術や栄養支持などの対策により症状を緩和し.全身状態を改善できれば.より安全で確実な選択手術が可能となる。 したがって.CREの手術の特徴をまとめると.1.合併症のない軽症から中等症の患者には内科的治療を行うこと.2.CREの腸閉塞.腸瘻などの合併症のある患者には積極的に手術を行うこと.3.CREの手術では切除範囲を適切に拡大し.蠕動運動方向への側方吻合やストーマが適切な治療法であること.4.腹腔鏡下手術は切開合併症を効果的に軽減または回避できること.である。