便失禁の治療の現状と戦略
王暁峰.李華山
中国中医薬研究院広安門病院泌尿器科 王暁峰
[要旨】便失禁は比較的よく見られる症状であり.患者のQOLに深刻な影響を与える。 この20年間で.合併症の治療や軽減を目的とした新しい治療法がある程度開発されました。 現在使用されている非外科的療法には.食事療法.薬物療法.バイオフィードバックなどがあり.外科的療法には修復（括約筋形成術）.神経刺激（前仙骨神経刺激など）.人工肛門括約筋置換や自家筋移植.便迂回オストミーなどがあります。 まだ始まったばかりですが.議論のある治療法として.高周波エネルギー療法や注射療法があります。これらは侵襲性が低く.軽度の便失禁患者の一部には非手術的な選択肢となる可能性があります。 肛門機能.QOL.合併症の可能性を考慮し.外科医が個別に治療計画を立てる必要があります。 より侵襲的な外科的治療は.重度の便失禁の患者さんには慎重に選択されるべきです。 本稿では.便失禁に対するさまざまな治療法の現在の戦略と効果について.系統的なレビューと要約を中心に紹介します。
Key words】便失禁.仙骨前神経刺激.括約筋形成術.人工肛門括約筋.バイオフィードバック
便失禁の最新治療と管理戦略
王暁峰.李華山
中国医学科学院広安門病院
要旨】便失禁はよくあることである。Key words】便失禁.仙骨神経刺激.括約筋形成術.人工腸管括約筋.バイオフィードバック 過去20年間.新しい治療法として便失禁を「便とガスを自分でコントロールできない状態」と定義し.完全失禁（乾いた便と緩いガスをコントロールできない状態）と不完全失禁（緩い便とガスをコントロールできない状態）に分けられました1。1999年の便失禁治療に関する米国コンセンサス会議では.便失禁を「4歳以上で.1ヶ月以上便をコントロールできない状態を繰り返している」と定義し.糞便のないガス漏れは失禁とはみなさないという報告がなされています。 しかし.生活の質に影響を与えるような頻繁なガス流出には対処が必要です[2]。 便失禁の有病率は人口の約1.4%から18%であり.老人ホームの集団では50%にも達することがあります[3-5]。5,800人のアメリカ人女性を対象にした調査では.不随意の肛門分泌物が20％近くあり.そのうちの40％近くがQOLに影響を与えるほど深刻な症状を抱えていることがわかりました[6]。 したがって.便失禁の治療をおろそかにしてはならない。 現在.便失禁の治療には.食事の改善.内科的治療.腸瘻を含むさまざまな外科的治療が行われています。 肛門括約筋形成術やオストミーといった従来の治療法に加え.バイオフィードバック.高周波エネルギー伝送.注射療法.さらに仙骨前神経刺激.筋移植.人工肛門括約筋移植といった一部の外科的介入を含む多くの新しい治療法がよりよい結果をもたらしています。 最近のコクラン系統的レビューでは.便失禁に対するさまざまな処置の有効性を比較するためのエビデンスは不十分であることが示されている[8]。 したがって.医師は十分な病歴を聴取し.骨盤底部超音波検査.肛門マノメトリー.フェコグラフィー.MRI.陰部運動神経終末の潜在筋電図などの身体検査を用いて.考えられる失禁の原因と程度を把握し.患者の希望を考慮しながら.個別かつ最適な治療計画を立案する必要があるのです。 本稿では.便失禁に対するさまざまな治療法の現在の戦略と効果について.系統的なレビューと要約を中心に紹介します。I. ライフスタイル.食生活の改善.薬物療法 一般に.便失禁の症状を改善するためには.生活習慣や食生活の改善が簡単で効果的な介入方法であると考えられています。 喫煙と運動不足が便失禁と関連していること[9].肥満の女性では減量によって便失禁の症状が改善されることが示されています[10]。食物繊維が少なく脂肪分の多い食事は.便を緩くし.下痢や便失禁の症状を悪化させることがあります。食物繊維の摂取を増やすことで.固形便の形成を促進し.症状を改善することができます。 食物繊維の補給に加えて.ロペラミド.ジフェノキシレート.アトロピン.コデインなどの止瀉薬が便失禁患者の一部に有効な場合があり.このうちロペラミドは下痢を防ぎながら肛門括約筋の安静圧を高めるため.最もよく使用されています [11]． コレネアミンは.胆嚢摘出術を受けた患者の術後の下痢や鼓腸を緩和し.それによって失禁症状を緩和することが示されており.一部の解剖学的および機能的変化が失禁症状を悪化させる危険因子となり.臨床ワークアップで考慮されるべきことが示唆されている[12]。 また.薬によっては失禁症状を悪化させることがあるため.患者さんの薬の選択には注意が必要です。 異なる薬剤の効果の比較試験や.失禁の原因別の薬剤の試験などがまだ行われていないため.便失禁の治療薬の選択の目安となるエビデンスは不十分ですが.重度の便失禁の患者さんには薬剤が有効でないことは確かなようです。 バイオフィードバック 現在.バイオフィードバックは.安全で安価.長期的に有効で副作用のない筋力トレーニング療法として.薬物療法に反応しなかった患者さんに通常推奨されており.骨盤底筋トレーニング.デジタルフィードバック.電気刺激.バルーンや肛門マノメトリ.超音波による反応モニタリングなど様々な方法があります。 最も効果的な方法と最も適切な集団を探求するいくつかの関連した研究があるが.全体として質の高いものはない。マノメトリー.排便検査.骨盤底MRIまたは運動神経終末の潜在的筋電図などのさらなる肛門生理学的調査は.より適切な症例のスクリーニングに役立つとは思えない [13]． 骨盤底筋トレーニングは.便失禁スコアとQOLを改善することが示されており.異なるアプローチでも同様の効果があり.いずれも患者の症状を改善するものである[14]。 バイオフィードバックと肛門マノメトリーとの組み合わせは.骨盤底筋トレーニングよりも便失禁スコアの改善と生理的排便の促進に効果的である[15]。 無作為化比較試験において.デジタルフィードバックを組み合わせたバイオフィードバックは.肛門マノメトリーや超音波ガイドによる反復トレーニング法と同様であり.どちらもより多くのフィードバックを提供することが示されました[16]。 電気刺激はバイオフィードバック単独よりも効果的であり.電気刺激を3ヶ月以上延長することで最良の結果が得られると結論付けた研究もあれば.バイオフィードバック単独で十分であると結論付けた研究もある[17]。 しかし.バイオフィードバック療法は.多くの場合.患者さんと経験豊富なセラピストの両方が関与する必要があり.数週間から数ヶ月の継続が求められます。 ある研究では.バイオフィードバックを勧められた便失禁患者のうち.治療を完了したのは44%のみであったが.80%の患者に効果があり [19 ].肛門管収縮期血圧や最大直腸容量などの一部の生理指標を改善した [20 ]と報告されている。 便失禁スコアの改善は.少なくとも1年間は維持できるが.患者によっては.効果を高めるために他の治療法の併用が必要となる [21] 。例えば.バイオフィードバックを併用した骨盤底筋トレーニングは.患者が治療計画を完了するためにセラピストに協力的であれば.便失禁患者に長期の利益をもたらす可能性がある。 バイオフィードバックを継続的に行うことで.患者さんの症状が改善され.侵襲的な手術を回避できる場合が多くあります。 iii. 高周波エネルギー伝送 現在.便失禁の保存的治療と外科的治療の間には.ギャップがあると考えられています。 賛否両論ありますが.高周波エネルギー伝送と注入療法がこのギャップを埋めることができるという考え方が広まってきています。 内括約筋に高周波エネルギーを照射し.局所のコラーゲンリモデリングを誘導することで.内括約筋の強度を高め.便のコントロールを改善することを目的としたSECCA®治療法として知られています。 保存的治療が奏功せず.外科的治療に不向きな軽度から中等度の便失禁患者.または括約筋欠損症や先天性便失禁の患者に使用されます。 高周波エネルギー移動療法は.比較的簡単に行うことができ.外来の内視鏡室や手術室で局所麻酔で約30分程度行うことができます。 この手術装置は.透明なプラスチック製のアノスコープに.粘膜に穴を開けて高周波エネルギーを内括約筋に伝えるための4本の針状電極が付いたものです。 RFエネルギー伝送時に火傷を避けるため.エネルギー伝送時間.組織温度.インピーダンスを自動的に監視する装置です。 ある研究では.高周波エネルギー移動治療後に患者のウェクスナー便失禁スコアが平均で14から8に持続的に低下し.5年後に症状が50％以上改善し.便失禁スコアが長期的に改善し.満足度とQOLが向上したと報告している［22-23］；しかしながら.基礎便失禁スコアが高い患者において平均40ヶ月の追跡調査を行った別の研究では.恩恵を受けた患者はわずか22％であることがわかった［fig.22］。 24]. 高周波エネルギー移動治療の結果は概して良好であったが，肛門のマノメトリーでは生理的パラメーターの有意な変化は認められなかった[25]。 よくある合併症は.感染症.血腫.軽度の出血.肛門痛などですが.重篤な有害事象は報告されていません[23, 25]。 現在の高周波エネルギー移動療法の総合的な成績から.その治療効果にはまだ議論の余地があります。 IV.注射療法 注入療法も便失禁の治療法のひとつで.コラーゲン.シリコーン.自己脂肪.グルタルアルデヒド.炭粉粒子.ポリグリコールヒアルロン酸ゲルなどの材料を用いて行うことができ.その中でもポリグリコールヒアルロン酸ゲル（Nasa/Dx）は最近文献で注目され研究されています[16]。 この方法は.実施が簡単で.外来で行うことができ.不快感がなく.合併症もほとんどありません。 保存的治療に失敗した軽度から中等度の便失禁の患者さんに使用することができます。 の充填効果は必ずしも長期的ではなく.状態によっては術後外来での再注入が必要な場合があります。 患者を腹臥位折りたたみ位または膀胱結石位とし.歯状線から5～10mm上方に30度の角度で針を内視鏡的に挿入し.NASA/Dx 1mlを粘膜下に注入し.注入したコロイドが漏れないように30秒間固定した後.針を引き.計4象限で実施する[27]。 異なる注射剤間の有効性の比較研究は少なく.NASHA/Dxと比較した研究は見られません。 NASHA/Dxとバイオフィードバックを比較した無作為化対照研究では.機能的効果に統計的に有意な差は見られなかったが [28].バイオフィードバックは患者側に多くの時間と努力を要することが明らかであった。 注入療法は.高圧領域の長さと非対称性指数を増加させることによって肛門マノメトリーのパラメーターに影響を与え[29].この方法の安静圧への影響は.文献上では議論の余地があると報告されている[29-30]。 最も一般的に使用されているNASHA/Dxは.長期的な有効性が報告されておらず.最長でも2年の追跡調査となっています31。2013年に発表されたシステマティックレビューでは.注射法の有効性を確認する長期追跡調査はないと結論付けられています32]。 この方法で治療した患者の50％以上で便失禁の発生率が50％以上減少し.QOLが向上したと報告した研究もある［27, 30］。 注射療法の合併症は比較的少なく.発熱や肛門痛が比較的多いほか.出血や膿瘍などもあります[27]。 注射療法は多くの患者さんに検討することができますが.薬物療法が無効な肛門漏出.軽度から中等度の便失禁の患者さんや.現時点では外科的治療が考えられない患者さんに最適です。たとえ治療が失敗しても.その後の外科的治療の妨げになるわけではありません。 V. 前仙骨神経刺激 当初は尿失禁の治療に使用されていましたが.仙骨神経刺激を改良し.肛門括約筋に直接作用しない便失禁にも有効であることがわかり.中度から重度の便失禁に使用できるようになりました。 ある研究では.便の一貫性と処置の検出段階での低い刺激強度が前仙骨神経刺激治療の成功に関連することがわかった。一方.年齢.性別.病因.生理学的所見は前仙骨神経刺激の効果に影響しなかった［34］。 前仙骨神経刺激と括約筋形成術を比較した直接的な証拠はないが.多数の研究が.恥骨神経損傷.括約筋欠損または括約筋形成術の既往のある患者に対して前仙骨神経刺激がより有効であり [36] .括約筋損傷の程度とは無関係である [37]ことを示している。 仙骨前神経刺激の作用経路としては.（1）体性内臓反射を刺激し.肛門括約筋に直接作用して求心性神経を調節する.（2）体性内臓反射を刺激する.の3つが考えられる [38]．
また.肛門括約筋の速筋から遅筋への転換を促進し.筋疲労を軽減するという仮説も提案されているが.仙骨前神経刺激を受けた人においては確認されていない[39]。 (2) 直腸の膨満感の変化や直腸の容積が大きくなると排便したくなるなどの感覚的変化 [40]. (3) 便失禁患者において.逆行性大腸輸送を誘導し.大腸輸送を遅らせる [41]. 前仙骨神経刺激装置の植え込みには.外来で解剖学的ランドマークに基づいて末梢神経刺激用リードを植え込み.1～2週間の反応試験期間を経て.反応が良ければ手術室で長期刺激装置を植え込む方法がある。 第1段階では.手術室でX線と患者の直接的な感覚誘導のもと.第3仙骨孔にワイヤーを埋め込みます。 電気刺激時には局所麻酔を併用した軽い鎮静剤を使用し.患者が会陰部.腹部.鞍部などに刺激を感じたときにオペレーターにフィードバックできるようにします。 皮下のトンネルにワイヤーを入れ.2週間の試用期間を経て反応が良ければ.長期刺激装置を埋め込んでワイヤーを装着する2次処置を行う。 この方法の試用中にワイヤーがずれる可能性は低いのですが.2回目の処置が必要でした。 どちらの方法も試用期間を設けることで.刺激が効果的でない部分を適時調整することができるため重要である[42]。 さらに.各刺激装置は個人の反応パターンに応じてプログラムする必要があり.最適化された使用戦略は.周期的刺激と亜臨界刺激（感覚産生の臨界刺激強度以下の刺激強度）を含む6年超の電池寿命をもたらすことができます[43-44]。 便失禁に対する前仙骨神経刺激については.現在.長期的な結果が得られており.薬物療法よりも有意に有効である[45]。 少なくとも5年間追跡調査した患者を対象とした最近の研究では.89％の患者で便失禁が有意かつ持続的に改善し.36％で仙骨前神経刺激に完全に反応したことが明らかになった [46]。 長期的なQOLスコアも仙骨前神経刺激の使用により改善されている [47]。 仙骨前神経刺激には多くの潜在的合併症があり.そのうち手術部位の痛みと異物感が最も多く.約5%の試験で皮下リードの変位が起こり.10%の確率で長期刺激装置移植または手術部位感染が起こり.感染の半数は外科的処置を必要とする [47, 49]。 治療効果.経済性.合併症を考慮すると.前仙骨神経刺激は.特に重度の便失禁の患者さんにとって非常に価値のある治療法であると思います。 VI. 肛門括約筋形成術 肛門括約筋形成術は.肛門括約筋の損傷による便失禁の標準的な治療法として長い間使用されてきた[50]。 括約筋形成術で治療した症例の大半は経膣分娩の既往があるが.経膣分娩による括約筋損傷を受けた女性の約3分の1のみが.その後便失禁を発症する [50]。 括約筋の損傷.複数回の経膣分娩.第3度および第4度の裂傷の既往.器具を使用した経膣分娩はすべて括約筋の損傷の原因となり.括約筋形成術の成功に影響を及ぼす可能性があります [51]。 恥骨運動神経終末の潜伏期間の延長として現れる恥骨神経損傷は.括約筋形成術の成功を予測する上で独立した影響力を持たないことは注目に値する[52]。 括約筋形成術を受けた女性の多くは骨盤底の損傷を受けているが.このことは成功率に影響しないようである［53］。 また.内括約筋と外括約筋の欠損修復を併用すると.外括約筋単独より効果的である[54]。 括約筋形成術は様々な術式が文献で報告されており.最も一般的な術式は前括約筋折りたたみ術と形成術である。 湾曲した会陰切開で.外括約筋の縁を切り離し.識別して遊離します。神経を傷つけないように.あまり横に遊離しないように注意します。 切断された端を折って縫合し.新しい括約筋複合体を形成する。 内括約筋を折りたたんでも.内括約筋が損傷していなければ.括約筋折りたたみ術の耐久性は上がらないようである[55]。 経腟分娩による第3度・第4度裂傷に対する早期括約筋形成術は.第2期も総医療費が増加するため.必ずしも転用ストマを必要としないが.臨床成績に大きな改善は見られない[56]。 括約筋損傷の原因の多くは経膣分娩による出生時損傷であるため.後括約筋修復術はあまり行われません。 後方部修復は.神経因性便失禁の治療や.括約筋の損傷が複数ある患者さん.前方部修復が失敗した患者さんに用いられることがあります。 術式は前方修復術と同様で.後方を湾曲切開し.外括約筋を露出させます。 少数の症例では.前方および後方肛門のデュアルアクセスを使用する外科医もいます。 肛門後方からのアプローチの成功率は.前方括約筋形成術とほぼ同等かやや悪いとされている[57]。 肛門括約筋形成術の長期的な機能結果は満足できるものではない。Wexner便失禁スコアでは.便失禁のコントロールは短期的には70%の患者に有効であり.半数の患者に有意な結果が得られた [58]． しかし.多くのレトロスペクティブ研究が一貫して長期的な治療成績の低下を示唆しており.長期の肛門自律神経機能は15％から60％の患者で良好であった [52.59-60]。 しかし.長期的なQOLスコアは便失禁スコアとは異なり.中央値7年の追跡調査では.95％の患者が括約筋形成術後の長期的なQOLに満足していることが示唆されている [59]。 いくつかの研究で.高齢の患者は若い患者よりも長期的な転帰が悪いことが示されており.年齢は括約筋形成術の転帰の危険因子と考えられている［52.59-60］。 しかし.括約筋形成術を受けた女性患者321人を含む大規模なレトロスペクティブ研究もあり.そこでは.年齢が長期的な便失禁スコアの予測因子ではなかったことが示されている[61]。 新しい術式も登場していますが.括約筋損傷による便失禁に対して肛門括約筋形成術は依然として選択肢の一つであり.望ましい結果を得るためには.術前の適切な評価と選択が必要であると考えています。 VII.マッスルトランスファー 筋移行術は.肛門括約筋の裂傷や医学的な原因による損傷に対して.肛門周囲筋輪を再建して生理的に活性な筋束に置き換える技術である。 先天性または外傷性肛門括約筋障害患者用 大腿骨薄筋形成術と人工肛門括約筋移植術は.おそらく先天性肛門閉鎖症の成人便失禁患者に対する最良の複合治療法である [62]。 文献的に報告されている筋移行は.肛門に近く.十分な筋組織が利用できること.また.その支配神経が保護しやすい位置にあることなどの理由から.大殿筋と梨状筋の2つの筋を用いる傾向があります。 また，大殿筋は無意識に収縮し，無意識の排便を避けたいという患者の強い欲求を満たすため，筋移行に適していると考えられる[63]． 筋肉移植の手術手技は複雑で.多くの経験を必要とします。 通常.大殿筋形成術.大腿骨薄筋形成術.ダイナミック（刺激装置）大腿骨薄筋形成術の3つの手術方法があります。 患者を腹臥位にし.両側の大殿筋を切開し.神経血管束の保護に注意しながら大殿筋の10％下の筋フラップを切り離す[63]。 次に.遊離筋フラップをトンネルを通して肛門の両側の曲線切開部に移送し.両側の遊離フラップを縫合して筋リングを形成する。 括約筋形成術を受ける患者を修正膀胱切開の体位にし.大腿薄筋の解剖学的特徴を確認して神経血管束を保護するために.大腿薄筋の移送予定箇所の長軸に沿って2～3箇所の切開を行います。 遠位大腿骨薄筋を解放し.トンネルを経由して会陰切開と肛門周辺に移動させます。 ダイナミック括約筋形成術は.前仙骨神経刺激と同様に括約筋に電極を挿入し.腹壁に装着する埋め込み型の刺激装置です。 修正動的転子形成術は.移植された転子を運動させるためにバイオフィードバック療法に似た一時的な刺激を作り出す外部刺激装置を用いて行うこともできる [62]。 人工肛門括約筋置換術と同様に.筋移 植術後の患者の機能改善は良好であるが.合併症の発生率と再手術率は高い。大規模な臀部形成術の研究では.59％の患者が術後に良好な機能改善を示した [63]。 dynamicとstimulatorlessのデバイスは.大腿骨薄筋形成術の成功率が60％～75％と高く.初期型のstimulatorlessの大腿骨薄筋形成術の治療ではさらに高い成功率になります[62-64]。 ストーマの有無は患者の転帰に影響を与えない[64]。 一般的な手術合併症としては.手術部位感染.疼痛.直腸損傷.動的大腿骨形成術刺激装置植え込み部位の組織壊死.また.腸閉塞による一部の患者での便秘などがある［65-66］。 VII. 人工肛門括約筋 人工肛門括約筋置換術を考慮すべきなのは.重度の便失禁と基本的な精神的・身体的能力を有する患者のみである。 有害事象の発生率が高いため.人工肛門括約筋の置換は.他の治療法が無効な場合に検討する必要があります。 手術の適応には.裂肛.重度の出生時損傷.先天性肛門閉鎖症などがあり.禁忌にはクローン病.局所感染歴.放射線治療歴.質の悪い会陰部組織.重度の便秘.失禁を伴う過敏性腸症候群などがある [67]． なぜなら.重度の便失禁患者に対して.前仙骨神経刺激と人工肛門括約筋置換術を行った場合の便機能およびQOLスコアの改善は.筋移行術と動的括約筋形成術を行った場合よりも有意に良好だからです。 人工肛門括約筋置換術後の感染リスクを低減するためには.厳格な無菌操作と十分な腸内環境の整備が不可欠です。 人工肛門括約筋置換術は.人工肛門括約筋リング.リザーバーバルーン.コントロールバルブがチューブで接続され.液体が充填されたシステムである。 これらのコンポーネントは.それぞれ会陰部および下腹部の横切開と大陰唇または陰嚢の切開を経て移植する必要があります。 人工括約筋輪の種類は肛門管の周長や幅に応じて選択し.埋入後は感染や壊死を避けるため.末端組織を十分に残すように注意する必要があります。 処置の最後に.コントロールバルブのテストと約40mlの液体を注入する。 人工肛門括約筋は.術後4～6週間は手術創の十分な回復を待つために留置されます。 人工肛門括約筋置換術に成功した患者さんは.機能的にもQOL的にも良好な改善効果を示しています。 肛門内圧測定の結果.人工括約筋リングが充填されている場合.患者は正常な肛門安静圧を有していることが判明した[68]。 3/4以上の患者が肛門の自律性を改善し.2/3が正常な肛門の自律性を有する[69-70]。 便失禁スコアでは.有害事象は大きいものの.人工肛門括約筋の埋め込みに成功した患者の反応は良好であり[68-73].QOLスコアも有意に改善された[72]。 この手術に失敗した患者の排便機能やQOLに関する文献的な報告はない。 人工肛門括約筋交換後の合併症は依然として高く.感染と装置の故障が最も一般的な原因であり.最大で患者の50％に外科手術が必要となり.便失禁者の全体的な利益を減少させている [73]。 人工肛門括約筋置換術を受けた患者の約25～40％が徐々に感染症を発症する[73-74]。 また.人工括約筋リングやコントロールバルブ部の壊死や術後の便秘も発生しています。 結論として.潜在的なリスクとベネフィットを合わせて考えることが重要であり.人工肛門括約筋置換術は.重度の便失禁を抱える一部の患者さんにとって.依然として理想的な治療法である可能性があると言えます。 ix. カスケード・アブレイティブ・エニュクレーション 1990年.Maloneらは.成人または主に小児における便失禁の制御のためのカスケードスロットル浣腸の使用 [75] を初めて報告した。 手術の適応には.小児の二分脊椎などの神経疾患.便秘や大腸運動障害による溢流性尿失禁.神経因性尿失禁.泌尿器科手術を併用する便失禁などがある[76]。 シスプリ浣腸は.肛門の生理学や解剖学を調整するものではなく.患者が便失禁の心配なく日常生活を送れるように.大腸を空にするための制御方法を提供するだけである。 現在.この方法には.虫垂.回腸.盲腸.左半球切除などの代替浣腸口が用意されています。 最も一般的な方法は.虫垂を臍や右下腹壁の皮膚に回して固定し.入り口が閉じないように3週間ほどカテーテルを留置し.その後は患者本人や家族が毎日または数日おきに水道水や生理食塩水.浣腸液で結腸を灌流し.時間間隔や浣腸液量を適宜調節する方法である。 全体として.シスコン浣腸で治療した患者は良好な機能的改善を示し.成人患者の約75％が効果的に治療されました。 すべての患者がシスアブレーション浣腸を長期的に使い続けるわけではないが.使い続けた患者はQOLを向上させることができる[77]。 完全禁忌機能は77％の患者で報告され.排泄ケアに費やす時間の有意な短縮は見られなかったが.ほとんどの患者で満足度とQOLスコアの改善が見られた[79]。 持続的な液漏れ.ストーマの狭窄.手術部位感染は一般的な合併症であり.13%の患者がストーマの合併症のために再手術を必要とする[79, 81]。 カタル性浣腸は通常成人には使用されず.成人患者にはこれらの合併症に対する長期的なフォローアップとモニタリングが依然として必要である。 X. 排便迂回ストーマ 人工肛門や回腸吻合器によって.便失禁を完全に改善することができます。 便失禁の標準的なストーマは人工肛門ですが.大腸の伝達機能障害を持つ患者には回腸吻合術も考慮されることがあります。 多くの患者さんは.回復期間を短縮するために腹腔鏡下ストーマを装着することができます。 人工肛門造設術は.出血.麻酔による心肺合併症.ストーマヘルニアなどのリスクはあるものの.重度の便失禁に対して安全で効果的な治療法であることに変わりはありません。 他の治療法が無効となった患者さんに適応されます。 人工肛門の長期使用を拒否する患者さんは.介護の大変さ.個人的なイメージや社会活動への深刻な影響を懸念される方が多いです。 この調査では.人工肛門で治療した便失禁患者は.他の治療法で治療した便失禁患者と比較して.全体のQOLスコアとQuality of Lifeスコアが高いことが示されました[82]。 別の研究では.便失禁患者におけるストーマの満足度が高く.80％以上の患者が.もう一度治療を選択する機会があれば.おそらくまたは間違いなくストーマ手術を選ぶと回答している [83] 。 便失禁患者の多くは迂回ストーマを必要としませんが.迂回ストーマは生活の質を向上させ.実行可能で忍容性の高い決定的な治療オプションであることに変わりはありません。 便失禁は患者様のQOLに重大な影響を与えるものであり.ますます注目されています。 しかし.治療を避ける患者さんが多いこと.病因や病態変化が複雑なことから.研究の進展は遅く.中国では良質な研究報告はほとんどありませんが.海外ではこの20年間で治療法の進歩が見られます。 便失禁の治療は.徹底した病歴聴取と身体検査および評価に基づいて行う必要があります。 治療法は.患者の重症度と治療の必要性を考慮し.安価な薬物療法や理学療法から.筋移植や人工肛門括約筋置換などの複雑な外科的処置へと徐々に移行する必要があります。 低侵襲な治療法としては.バイオフィードバック.高周波エネルギー.注射療法などがあり.いずれもある程度の長期的な有効性が確認されています。 括約筋形成術は.括約筋損傷の既往が明らかな患者には依然として受け入れられる選択肢ですが.長期的には有効ではありません。 中等度から重度の便失禁に対する仙骨神経前刺激は広く受け入れられています。かなりの期間が経過すると.仙骨神経前刺激装置のバッテリーを交換するための再手術が必要になりますが.この方法は患者の満足度やQOLを下げることがなく.効果的に繰り返されます。 人工肛門括約筋置換術にはより重篤な合併症が伴いますが.移植が成功した患者さんには満足のいく結果が得られます。 便潜函術は.満足のいくQOLが得られ.経済的であることから.現在でも重症便失禁患者の治療選択肢の一つとなっています。 便失禁は複雑で難治性のため.特に重症の場合は.完璧な解決策はありません。様々な治療法のメリットとデメリットを客観的かつ詳細に説明し.患者さんと一緒に正しい治療法を選択することが重要なのです。 参考文献 [1] 王乃錦（ウォン・ナイキン）編。 中国の肛門病学。 山東省：山東科学技術出版社, 1996, 831. 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