乳がん術後のリハビリテーション指導
術後合併症の発生を抑え.患側上肢の機能障害を予防するために.術後の創部観察.創部の持続陰圧ドレナージと圧迫包帯.患側上肢の機能運動を強化し.効果的に術後合併症の発生を抑制しています。
I. 術後のケアとドレナージチューブの観察
状態の変化をよく観察すること。 手術は持続硬膜外麻酔と静脈内複合麻酔で行われ.術後は横臥位で血圧.脈拍.呼吸を注意深く観察する必要がある。 患者が覚醒し.バイタルサインが安定したら.呼吸・心機能および排液の回復を促進し.手術肢の浮腫を回避または軽減するために半座位をとらせるべきである。 創傷被覆材に滲出がないか観察する。 乳がんの根治手術は広範囲で外傷性が高いため.皮下に血液や体液がたまらないように.早期に局所陰圧吸引や包帯や胸ストラップによる圧迫包帯.土嚢による圧迫で皮膚片の癒着を助ける。 術後の適切な創圧ドレッシングにより.手術残腔の液体を絞り出し.陰圧ドレナージチューブを接続することができます。 陰圧ドレナージが不十分で漏れが多いと.体液が溜まってフラップが浮き上がり.フラップの虚血や壊死など重大な結果を招くことがある。 ただし.患側の遠位肢への血液供給（皮膚の色.体温.脈拍など）には注意が必要である。 そのため.術後48時間以内に一度.皮膚の変化を観察する必要があります。 皮膚がチアノーゼを起こし.皮膚温が低く.脈が不明瞭な場合は.圧迫包帯がきつすぎて腋窩の血管が圧迫されていることを示しています。 ドレナージチューブの管理は.看護師がドレナージチューブを1回/0.5h圧迫して有効陰圧を保ち.排液を妨げず.滑り.閉塞.体腔内への落下などの合併症を防ぎ.排液の色や性質をよく観察して排液量を記録しておくことが望ましい。 これを超える場合は.外科医に報告し.出血が活発でないかを確認する。24～48時間は軽い血液のような液体で.通常40ml以下である。 陰圧源に接続されたドレナージチューブが活発な出血に遭遇した場合は.出血を悪化させないよう.直ちに陰圧吸引を停止すること。
患肢の機能的な運動
修正根治的乳房切除術では.患部の乳房.腋窩.鎖骨下.大小の間質性リンパ節.結合組織の切除が必要です。 切除範囲が広いため.術後に機能訓練が間に合わないと.患側の上肢が機能不全となり.生活や仕事に一定の影響を及ぼすことになります。 乳がん手術後の機能運動は.ベッド上での安静期.ベッド上での活動期.退院後の3段階に分けることができます。
ベッドレスト期間中の機能的な運動
皮膚の治癒を良好にし.体液の蓄積を避けるため.術後はゴム製のドレナージチューブを入れ.胸バンドで巻く必要があります。 病棟に戻った後は.ゴム製のドレナージチューブを陰圧吸引装置に接続するため.術後1~2日は寝たきりになってしまいます。 腋窩リンパドレナージによるリンパと静脈の還流障害により.患側の腕には様々な程度の浮腫と機能障害が生じます。 術後は患肢を挙上し.こぶしの握り方と前腕の屈伸運動を5分/回.3～5回/日練習すること。 横になっているときに上腕を前胸壁の高さより上に置き.ひどいむくみにはマニピュレーションでマッサージします。 マッサージ師は両手を輪にして患肢を挙上し.遠位側から近位側へ一定の圧力で押し.3回／日.15分／回・・・この間.手.手首.肘の関節の機能を主に鍛錬する必要があります。 指を伸ばす.こぶしを握る.手首を曲げる.肘を曲げるなどの運動ができます。
ベッドから起き上がるための機能的なエクササイズ
フラップ下の陰圧吸引チューブが外れた後.退院時までベッドから降りて動き回るようになります。 腋窩切開部付近の瘢痕組織はまだ形成されていないため.早期の運動により三角筋.僧帽筋.広背筋の機能を早期に回復させることができます。 乳がんの根治手術後の上肢の機能訓練として.重要な役割を担っています。 運動の方法
(1) 手術後2～4日目から.座って肘を曲げる運動ができるようになります。
(2) 術後5日目.患者の上肢を固定している胸紐を外した後.対側の肩と同側の耳を掌で触る練習をすることができます。
(3) 術後9～10日以内に切開部の抜糸を行う。 このとき.患側の肘関節を屈曲して上肢を挙上し.手のひらを対側の肩に当てる運動をするとよいでしょう。 最初は健常な手のひらで肘を支え.肩と水平になるまで徐々に上肢を起こすことができます。
(4) 術後14日目には.患側の手のひらを首の後ろに当て.患側の上肢を徐々に上げていき.運動開始時の低い位置から頭や胸を上げられるようになり.頭上から患側の手のひらで対側の耳に触れることができるようになるまで練習すること。 肩関節の可動域を広げるために.この時に壁掛け運動をして.患側の上肢を挙上する機能を強化することもできます。
V. 退院後の上肢機能のためのエクササイズ
退院後は.患肢の機能訓練を継続して行うよう主張すること。 上記の運動を繰り返し.特に壁につかまって上肢を挙上する運動は.上肢や肩関節の可動域を徐々に正常な状態に戻すことが可能です。 さらに調和させるために.自然で楽な動きをするために.以下のような機能的なエクササイズも可能です。
(1) 上肢の回旋：まず.患肢の上肢を5本の指をまっすぐにそろえて.自然に下ろす。 患肢を体の前方から徐々に高くし.体の外側から徐々に元の位置に戻す。 なお.上肢を挙げるときはできるだけまっすぐにして.曲げないようにし.動作は一定にすること。
(2) 上肢後方伸展運動：患者は頭を上げ.胸を張ってください。 さらに.患者さんは.持ち上げたり.引っ張ったりすることもできるようになります。
(2)上肢後方伸展運動：患者は頭を上げて胸を張っていること。 上記の運動は.1日1～3回.1回30分程度.無理のない範囲で.少しずつ行うことが望ましい。 特殊な状態の患者さんには.適宜.運動時間を短くしたり.遅らせたりする必要がありますが.運動を中止してはいけません。
VI.術後の注意事項
日常生活で不適切な運動や患肢の保護に注意を払わないと.患肢に強い浮腫が生じやすくなります。
(1)患側への点滴はできるだけ避けること。
(2) 患肢を投げたり伸ばしたりしないこと。
(3)患側で重いものを持ち上げないでください。
(4) 衣類を患部側でねじったり回したりしないこと。
(5)患側でバドミントンなどの激しいスポーツをしない。