関節リウマチ（RA）は.慢性の対称性多発性関節炎と関節外病変（皮下結節.心膜炎.胸膜炎.肺炎.末梢神経炎など）を主症状とし.診断に特別な適応を持たない自己免疫疾患です。
中国での有病率は論文によって異なり.約0.36％.罹患者は500万人で.女性の方が男性の約3倍も多いとされています。 臨床経過は様々で.単発で発症し寛解するものが約15％.断続的に発症するものが約25％.持続的に発症するものが約50％であり.10％の症例では急速に重症化すると言われています。 発症年齢のピークは20〜40歳で.40〜60歳の女性に多く見られます。
原因
1.感染症要因
RAがEBV感染と関連していることは多くの情報により証明されているが.RAはEBVによる滑膜の直接感染ではなく.EBV感染による自己免疫系の制御の乱れにより引き起こされるのではないかと推測される。 結核菌とマイコバクテリウム・アビウムも関連性があるとする学者もいる。
2.遺伝的要因
もし.RAがすべて遺伝的要因で決まるのであれば.一卵性双生児は100％の確率で一緒に発症するはずですが.現実には30％しか発症していません。 つまり.RAには遺伝的な感受性がありますが.その発症は様々な要因が重なった結果であり.遺伝はその一端を担っているに過ぎません。
3.免疫学的異常
臨床症状
1.関節の症状
関節症状は最も重要な症状であり.急性期には腫脹とわずかに赤い皮膚.進行期または後期には関節の変形が見られます。
(1）RAの「標的関節」：近位指節間関節.中手指節関節.手関節はRAの「標的関節」と呼ばれ.ほとんどの患者さんがこの3つの関節群のうち少なくとも1つに病変を有しています。 他の関節の病変から始まった患者さんの中には.やがてこれらの「標的関節」にも浸潤していく人が少なからずいます。
(2) その他の関節：肘.膝.足首.肩.など。
(朝のこわばり：朝起きた時や運動不足の時に関節がこわばり.寝返り.衣服のボタン付け.拳を握るなどの動作が制限されます。 朝のこわばりは.関節リウマチの初期症状です。 朝のこわばりの持続時間は.朝起きてこの感覚が著しく減少したと感じる時間と定義し.分単位で測定しています。 一般に.病変が活発であればあるほど.朝のこわばりの持続時間は長くなり.数時間持続することもあります。 朝のこわばりは.まず手の関節に起こり.こぶしが握れないほどの違和感を覚え.その後.病気が進行すると全身の関節のこわばりが出てくることがあります。 朝のこわばりの持続時間は.病気の程度と並行しています。 寛解期になるとスティフネスの持続時間が短くなったり.消失したりするので.スティフネスの持続時間を病気の活動性や重症度の指標として利用することができるのです。
(4) 痛み：この病気の最も顕著な症状は痛みである。 慢性的でシンメトリーな性質を持っています。 関節痛は.夜間.朝方.関節を動かし始めると顕著になり.活動後は減少することもあります。 最初は.手指.手首.足指の小関節の放浪痛として現れることがあります。
(5)腫脹：関節周囲に均一な腫脹があり.わずかに発赤を伴う。
(6)運動障害：早期に関節の腫脹が起こり.元に戻る。 その後.関節の動きが制限され.元に戻らなくなります。 進行すると.関節内で線維と骨の癒着が起こり.関節の動きが完全に失われます。 関節の運動障害は.指や手首の関節の屈伸が制限され.握力が低下し.ボタン操作ができなくなったり.物を持てなくなったり.肩関節の障害は.持ち上げる機能に影響し.髪の毛をとかすことが困難になったり.膝関節の障害は.しゃがむ機能に影響し.歩行困難になったり.顎関節の障害は.口を開ける機能や噛む機能に影響するなど.活動全般の機能に影響を与えるものです。 そのため.中・後期の患者さんでは.仕事に影響が出たり.自分の身の回りのことができなくなったりすることもあります。
(7)関節の変形：病気の晩期症状。
2.関節外症状：関節外症状は.RAの重症度や病変の活動性を示すサインであり.全身の臓器が侵され.さまざまな症状を呈します。
(1) リウマチ性結節
関節リウマチ患者では.肘背.指関節.仙骨隆起.後頭隆起などの骨隆起部に小さな結節が見られますが.これは小さな血管炎後の肉芽腫性反応と考えられます。20～30％の患者に見られ.多くは病気の活動性を反映しており.重症の患者に随伴しています。
(2) リウマチ性血管炎
(3)その他胸膜炎.心膜炎.リンパ節腫脹.貧血.体重減少.肝脾臓腫脹。
ラボラトリーテスト
1.貧血：活動性の高いRAでは貧血が見られることがありますが.病状の改善とともに回復します。 白血球や血小板の数が増加することがあります。 ただし.NSAIDsや免疫抑制剤の長期使用による薬剤性貧血は注意が必要です。
2.血沈：活動性RAでは血沈が有意に上昇し.寛解とともに低下することから.治療効果を判断する指標の一つとして用いることができる。 ただし.血沈は特定の指標ではなく.感染症や腫瘍がある場合に上昇することがあります。 沈降が病気の活動性と一致しないこともある。
3.C反応性タンパク質：C反応性タンパク質は炎症性反応性タンパク質の一つで.RAでよく増加し.病気と密接に関係している。
4.リウマトイド因子（RF）：病気の発展に伴い.RFの力価が増加するが.RFは.特定の指標ではなく.RFの負のRAの診断を除外することはできません.他のリウマチ性疾患RFも陽性にすることができます。
5.ポリクローナル高グロブリン血症：体液性免疫異常の存在に対する高グロブリン血症の反応で.慢性疾患への移行を示唆するが.関節外病変の原因の一つにもなる。
6.滑液・滑膜検査：風様体の診断や鑑別診断に有用である。
レディオグラフィー
レントゲンはRAの診断や病期分類の重要な指標となり.両手（必要に応じて他の部位も）を使って評価することが多いようです。
RA診断
RA の診断に特定の指標はなく.正しい診断は全体の状態を総合的に判断し.RA 以外の関節炎を除外する必要があります。
1.1時間以上の朝のこわばり（6週間以上続くもの）
3つ以上の関節の腫れ（6週間以上続くもの）
手首.中手指節関節又は近位指節間関節の腫脹（6週間以上持続すること） 3．
4. 左右対称の関節運動（6週間以上持続するもの）
5.皮下結節
6.手のX線の変化
リウマトイド因子陽性（力価1：32以上）。
上記7項目のうち4項目以上を満たせば.関節リウマチと確定診断されます。 (中国では関節リウマチの重症度は米国より低いので.1番目と2番目の基準は私たちの仲間には当てはまりません)。
活動性関節リウマチの診断基準：関節リウマチの疾患活動性は.以下の基準により判定されます。
1. ラウンジの中程度の痛み
2.朝のこわばりが1時間以上続く。
3. 3つ以上の関節の腫れ
4.5関節以上の関節圧迫痛
5.血沈（Weil法≧28mm/h）。
以上の4項目をすべて満たした場合に.活動性関節リウマチと診断されます。
治療の目的は.病気の予後を改善し.関節や臓器の機能を維持し.症状を和らげ.生活の質を向上させることである。
治療の原則は.早期診断と早期の合理的な薬剤の併用です。 一般的に使用される抗リウマチ薬は以下の通りです。
1.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：これらの薬はプロスタグランジンの合成を阻害し.迅速に抗炎症作用と鎮痛作用をもたらすことができ.痛みを緩和するために良い効果がありますが.病気のコースを変更することはできません。nSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）の活性を阻害することにより.アラキドン酸プロスタサイクリン.プロスタグランジン（PGE1.PGE2）とトロンボキサンA2などの最終生産を阻害することができます。 炎症性メディエーター COX-1は正常な体内成分であり.COX-2は炎症部位に存在し.炎症性メディエーターの放出に寄与して炎症反応を誘発する。 市販されているNSAIDsの多くは.COX-2およびCOX-1を選択的に阻害するため.抗炎症作用.鎮痛作用.解熱作用を併せ持ち.必然的に消化器系などの副作用が懸念されます。 一般的な胃腸反応として.心窩部不快感.消化不良.さらには胃粘膜潰瘍.出血.穿孔などがある。 また.腎機能に対する副作用があります。
COXに対して非選択的な作用を持つ以下の薬剤がよく使われる：サリチル酸製剤：アスピリン.インドール酢酸誘導体：抗炎症性疼痛.アセメタシン.フェニルプロパノイド：イブプロフェン錠.フェンプロパスリン（イブプロフェン吸引放出カプセル）.不活性酸：フタリン（ジクロフェナクナトリウム徐放錠）.オーストラリア錠など.キサム：炎症性疼痛 キサム.等々。
新しいNSAIDsの中には.COX-2を高度に選択的に阻害するものがあり.副作用を軽減できる可能性があります。 主なものは以下の通りです。
セレコキシブ（コキシブ）クラス：このクラスにはセレコキシブ（celecoxib）とロフェコキシブ（rofecoxib）の2種類の薬があり.前者はFarmacia社とPfizer Pharmaceuticals社の生産で商品名Celebrex（セレブレックス）.後者はMerck Sharp & Dohme Pharmaceuticals社の生産で商品名Wanruo（Vioxx）である。 この2つの薬剤は.化学構造に多少の違いはあるものの.その薬理機構や効能はほぼ同様である。 鎮痛・抗炎症作用が顕著で.胃粘膜へのダメージが少ないのが特徴です。
キシカム：メロキシカム ドイツの製薬会社ベーリンガーインゲルハイムが「モービック」の商品名で製造しており.現在.中国には複数のジェネリック医薬品が存在しています。
近年では.ニメスリド（プロベラ）やナブメトン（レリフェン）などの非ステロイド性抗炎症薬もあり.これらは試験管内で測定されたCOX-2/COX-1比が低いことから.選択的COX-2阻害剤と呼ばれています。
なぜ.リウマチ性疾患はNSAIDsだけでは治療できないのか？ (中国リウマチ学会理事・唐芙蓉教授編『300 リウマチはどうなる』より）。
NSAIDsを早期に.合理的に.定期的に使用することで.関節や筋肉の痛みを軽減し.良い結果を得られることが多い。 ただし.NSAIDsの使用だけで十分な治療効果が得られるというわけではありません。 これは.NSAIDsの作用機序が.炎症メディエーターの産生を制御することで炎症を抑え.痛みを軽減するだけであり.病気のプロセスそのものを制御するわけではないからです。 例えば.関節リウマチでは.関節病変の進行やその他多くの関節外症状を抑えることができません。 他の薬で適時に補わなければ.関節病変が進行し続け.癒着や完全な機能喪失に至ることも少なくありません。 また.病気の進行により.体内の他の臓器やシステムにも不可逆的な損傷を与える可能性があります。 したがって.進行性のリウマチ性疾患では.症状のコントロールだけでなく.病気の進行を積極的に食い止めることに重点を置くべきです。
2. 疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）：病状をある程度緩和したり.進行を止めたりすることができます。 遅効性の薬剤や免疫抑制剤などが含まれます。 メトトレキサート（MTX）は.臨床現場で最も広く使用されている薬剤であり.有効性が証明されていること.毒性の副作用が比較的軽いことから.関節リウマチ治療用DMARDsの評価におけるゴールドスタンダードとなっています。
①遅効性薬物（SAARD）：病気をある程度コントロールできるが.効果が出るのが遅く.数週間から数ヶ月かけてゆっくり効き始めるのが特徴です。 一般的には抗マラリア薬（ヒドロキシクロロキン.クロロキン）.サラゾスルファピリジン.金製剤.ペニシラミンなどが使用されます。
(ii) 免疫抑制剤：これらの薬剤は.当初は腫瘍の治療に使用され.その後.宿主の免疫系を抑制するために臓器移植に使用されるようになった。 これらは異なる経路で免疫抑制効果を発揮し.副作用の頻度や程度は高くなりますが.病気の予後を改善する上で非常に有用な薬剤です。 一般的に使用されるのは.メトトレキサート（MTX）.シクロホスファミド（CTX）.アザチオプリン（AZA）.シクロスポリン（CyC）.エロフロキサシン.プリマキシンなどで.これらはリウマチ疾患の治療の第二選択薬として使用されています。
(3) 緩和効果のある植物成分：植物由来の抗リウマチ遅効性植物成分で.一部を精製し.厳密な臨床試験により効果が確認されたもの。 植物原料は毒性が弱く.「西洋」医薬の効果を高めたり.「西洋」医薬の副作用を軽減することができると考えられているため.患者さんに人気があるのです。
ホルモン剤：プレドニゾン.ヒドロコルチゾン.メチルプレドニゾロンに代表される合成グルココルチコイド。 グルココルチコイドの生体に対する作用は投与量によって異なり.超生理的な量でなければ.抗炎症.免疫抑制.抗ショック.抗毒性.抗アレルギー.血液系調整などの薬理作用は得られない。 関節の腫れを速やかに解消し.つらい朝のこわばりを軽減することができ.広く臨床で使用されています。 リウマチ性疾患の治療において重要な薬剤であるが.関節破壊を防ぐことはできず.病変の進行も改善されない。 ご注意：多くの浪人医は.「先祖伝来の秘伝のレシピ」を旗印に.いわゆる「秘伝のレシピ」として漢方薬にホルモン剤を加えています。 ホルモンは症状の改善に強力な効果を発揮するため.「秘伝の処方」を服用した患者の多くは.不正をすぐに発見できず.患者の健康に深刻な影響をもたらし.命さえも危うくすることがしばしばあります。
グルココルチコイドの副作用の臨床的な原因は.長期の大量使用と不適切な中止の2つである。 副腎皮質ステロイドの長期使用は.薬剤を早く中止すると.さまざまな急性皮質機能不全の症状を引き起こす可能性があります。
ホルモンの副作用は以下の通りです。
1) 水分.塩分.糖分.タンパク質.脂質.ミネラルの代謝異常：求心性肥満.通称フルムーンフェイス.バッファローバック.ニキビ.多毛症.高血糖.高血圧.高脂血症.浮腫.糖尿病等として表れる。
2) 薬物性副腎皮質機能不全：ホルモン剤の長期大量投与により内因性グルココルチコイドの分泌が低下し.急に薬剤を中止すると悪心.嘔吐.低血糖.低ナトリウム血症.高カリウム血症.心不全.低血圧等の退薬反応が現れることがあります。 これを防ぐには.無理のない範囲で徐々に薬を抜いていくことです。
3）体の抵抗力が弱くなる。 感染を誘発し.悪化させる。
4) 潰瘍の誘発・悪化：消化性潰瘍はよくある副作用の一つです。
5）骨粗鬆症と自然骨折。
6) 無菌性骨壊死：副腎皮質ステロイドを大量に投与されている患者の約5％が1ヶ月から数年の間に無菌性骨壊死を起こすことがあり.その多くは両大腿骨頭部に起こります。
7）月経周期が乱れやすいこと。
代表的な疾患緩和薬（DMARDs）の紹介
メトトレキサート(MTX)
概要】本製品は.抗葉酸系抗悪性腫瘍剤です。 ステージSに選択的に作用する。1965年に女性の絨毛上皮癌がMTXで治癒することを初めて発見し.化学療法研究に関心を持つようになった。 もう一つの発展は.MTXの毒性技術を救済するためにホルミルテトラヒドロ葉酸（CF）を応用したことで.MTXの低用量に反応しない一部の骨原性肉腫や頭頸部腫瘍を正常組織に深刻なダメージを与えることなく治療できるようになり.乾癬や特定の免疫疾患も治療できるようになったことだ。 メトトレキサート後にホルミルテトラヒドロ葉酸カルシウムを添加することで.テトラヒドロ葉酸補酵素を直接細胞に供給し.メトトレキサートの阻害作用を迂回して細胞毒性を低減させることができるのです。
作用機序】主にジヒドロ葉酸還元酵素の阻害により.腫瘍細胞のDNA合成を阻害し.腫瘍細胞の増殖・生殖を抑制する。
効能・効果】急性白血病.特に急性リンパ性白血病.絨毛上皮癌.悪性ブドウ状腺腫などに対して効果がある。 頭頸部腫瘍.乳がん.舌・咽頭がん.膀胱がん.精巣腫瘍.肺がん.骨盤内腫瘍などにも有効です。
毒性反応】MTXは.口内炎.潰瘍性胃炎.出血性腸炎などの重度の粘膜反応.時には死に至る腸穿孔.顆粒球減少症.血小板減少症.貧血.全血球像減少などの骨髄抑制を起こすことがあり.これは使用量と投与法に関連しています。さらに.軽い吐き気.落屑性皮膚炎.脱毛.間質性肺炎.少量MTXを繰り返し適用することで MTXの低用量反復投与は脂肪肝および肝硬変を引き起こす可能性があり.MTXの高用量投与は腎毒性を引き起こす可能性がある。また.精子および卵子の異常.妊婦の催奇形性胎児.月経遅延および生殖機能低下を少数の患者で引き起こす可能性がある。
リウマチ・免疫領域におけるメトトレキサート
MTXは.1946年に当初小児白血病の治療薬として導入され.1971年に乾癬の治療薬として.1988年に活動性関節リウマチの治療薬として米国FDAから正式に承認されました。 メトトレキサートは.10年以上にわたって世界中のリウマチ専門医に受け入れられ.非常に有効で即効性があり.十分な有効性と毒性比を持つ耐容性の高い抗リウマチ薬であることが証明されています。 近年.メトトレキサートは.皮膚筋炎.全身性エリテマトーデス.血管炎.ドライ症候群などの他のリウマチ性疾患の治療にも満足に使用されており.リウマチ性疾患や他の自己免疫疾患の治療におけるその役割は.引き続き探求されています。
投与方法
一般に7.5-20mg/wを6-8週間経口投与するパルス療法は.RAを有意に減少させることができる。 血管炎を合併した重症のRAには.ショック療法を試みることができます。
注意事項
遊離型MTXはその活性型である。 サリチル酸.スルファジアジン.フェノバルビタール.クロラムフェニコールは.MTXと競合して血漿蛋白と結合し.遊離MTXの濃度を高めることができる。一方.プロポクスール.サリチル酸.プロタミンは.MTXの腎尿細管排泄を低下させ.併用すると.MTX毒性を高めることができる。 ホルミルテトラヒドロ葉酸は.MTXによる葉酸代謝障害と骨髄毒性を克服するために.高用量ショック療法または重篤な合併症の存在下で投与する必要があります。
副作用のモニタリング
血液・尿検査は毎月.肝機能・腎機能は3ヶ月に1回。
抗マラリア薬（クロロキン／ヒドロキシクロロキン）
抗マラリア薬のキノリンであるクロロキンは.もともとマラリアの治療に使われていましたが.1951年から関節リウマチの治療薬として使用されています。 臨床的には.リン酸クロロキン（Chloroquine）とヒドロキシクロロキン（HCQ）が最もよく使用されています。 一般にクロロキンの副作用はヒドロキシクロロキンに比べて多く.顕著ですが.クロロキンは投与後通常4週間と早く効果が現れるのに対し.ヒドロキシクロロキンは比較的遅く.投与後6週間で効果が出始め.大きな効果が現れるまでに3～6ヶ月かかります。 現在.世界中で抗リウマチ薬として使用されている抗マラリア薬は.主にヒドロキシクロロキンが使用されています。
アンチ・リウマチのメカニズム。
抗マラリア薬は100年以上前から抗リウマチ薬として使用されていますが.正確な抗リウマチ機構は完全には解明されていません。 というのが伝統的に信じられています。
1.DNAやRNAの合成を阻害し.抗原抗体結合を阻害する。
2.マイトジェンに対するリンパ球の反応を抑制する。
3.好中球の走化性及び貪食性を抑制する。
4.リソソーム膜を安定化し.PGE2.ロイコトリエン.コラゲナーゼなどの合成を抑制し.抗炎症.抗腫瘍効果を発揮します。
用法・用量
クロロキンとして1日250mgを経口投与し.効果が得られた後（通常2～4カ月）.週2回250mgに漸減する。
Hydroxychloroquine.200mgを1日2回。6ヶ月後.200mgを週2回に変更。
臨床応用
主にエリテマトーデス.関節リウマチに使用されます。 また.ドライシンドロームやリウマチ性多発筋痛にも使用される。
毒性・副作用と管理
クロロキンの注意事項
1.本剤は角膜及び網膜を損傷することがあるので.本剤の長期投与に際しては.既存の病変を除くために詳細な眼科検査を行い.60歳以上の患者には視機能障害を防止するために十分な検査を行うこと。 長期維持量は1日0.25g以下とし.1年を超えない治療期間とすることが適当である。
2.服用後.食欲不振.悪心・嘔吐.下痢.かゆみ.紫斑.脱毛.美白.湿疹・剥離性皮膚炎.乾癬.頭重.頭痛.めまい.耳鳴り.眩暈.無気力.睡眠障害.精神錯乱.視野欠損.角膜・網膜変性等の副作用が出ることがあります。
3.白血球減少が見られることがあるので.4000以下に減少した場合は中止すること。
4.本品は子宮を収縮させないが.胎児の難聴.水頭症.四肢欠損を引き起こす可能性があるため.妊婦には禁忌とする。
5.ごくまれに不整脈を起こすことがあり.重症の場合はAs症候群を引き起こすことがあるので.注意が必要であり.救助が間に合わなかった場合は死に至ることもある。
副作用のモニタリング
眼科検査はクロロキンの場合は3カ月に1回.ヒドロキシクロロキンの場合は6カ月に1回行う。 眼科検査では.視野.視力.色彩識別.眼底検査などを行う。 毎月の血液検査
サリチルアゾスルファピリジン(SASP)
サリチルアゾスルファピリジン（SASPまたはSSZ.別名スルファサラジン）は.5-アミノサリチル酸とスルファピリジンからなるアゾ化合物で.サリチル酸の抗リウマチ作用とスルホンアミドの抗菌作用を併せ持っている。 当初は主に急性・慢性潰瘍性大腸炎や分節性腸炎に使用されていたが.1978年以降.遅効性抗リウマチ薬の代表格となり.関節リウマチだけでなく強直性脊椎炎などの血清型脊椎関節症にも使用されるようになっている。
作用機序
1.抗菌作用
関節リウマチと感染症の関係は証明されていませんが.強直性脊椎炎やレット症候群の病態に特定の腸内細菌感染症（Klebsiella.Shigellaなど）が関与していることが指摘されています。
2.免疫調節作用
リウマチ因子の合成を抑制し.マイトジェンによるリンパ球の増殖を抑制する。 また.高用量はナチュラルキラー細胞の活性を阻害する可能性があります。
3.抗炎症作用
主にトロンボキサン合成酵素およびリポキシゲナーゼ経路の阻害.好中球の走化性およびリゾチーム活性の阻害.ならびにIgEを介した肥満細胞の脱顆粒の阻害を介する。
4.葉酸の代謝に影響を与える
葉酸の吸収・代謝を阻害する。
臨床応用
1.関節リウマチ(RA)
1992年.Felsonらは.公表されている遅効性抗リウマチ薬の臨床試験のメタアナリシスを行い.その結果.RAに対するスルファサラジンの効果は.メトトレキサート（MTX）より低く.抗マラリア薬より優れていることが明らかになりました。 スルファサラジンとメトトレキサートの併用は.副作用を増加させることなく有効性を増加させた。スルファサラジンと抗マラリア薬の併用は.スルファサラジン単独より優れていなかったので.受け入れられなかった。
2.強直性脊椎炎（Ankylosing spondylitis
スルファサラジンは.1980年代から強直性脊椎炎の治療に使用されており.強直性脊椎炎の治療薬として最適な薬剤です。 強直性脊椎炎に対するサラゾスルファピリジンの有効性は.服用期間が長いほど高くなり.半年で71％.1年で85％.2年で90％と.国内外の多くの臨床試験で証明されています。
3.ライト症候群
4.潰瘍性大腸炎とクロノルキア症
副反応
1.胃腸の反応
消化器系の反応は20%に認められ.主に食欲減退.吐き気.嘔吐などがあります。
アレルギー性発疹.中毒性肝炎.肺炎.無顆粒球症.再生不良性貧血（骨髄抑制）がまれに発生することがあるので.直ちに中止すること。 毎月血液像を確認し.よく観察する。
3.一部の男性に可逆的な精子数の減少が見られますが.本剤の投与中止により回復することがあります。 近い将来.子供を産む予定のある男性は.服用を避けた方がよいでしょう。 患者さんによっては.頭痛.全身倦怠感.貧血などを感じることがあります。
副作用のモニタリング
血液検査.尿検査を毎月実施。 3ヶ月に一度.肝機能をチェックする。
レーマニエー
本品はワイマールの根で.その葉.花.果実は薬として使用できます。 その働きは.風や湿気を払い.炎症や痛みを和らげ.解毒や虫を殺すことです。 アルカロイド.ジテルペン.トリテルペン.配糖体などさまざまな活性物質を含み.最もよく使われるのはトゥジャプリシン類である。
薬理効果
1.免疫抑制作用：体液性免疫やリンパ球の変質を抑制し.非特異的な生体免疫防御機能にはあまり影響を及ぼさない。 少量のレイゴンテンでマウスの脾臓NK細胞の活性を高めることができ.大量に摂取すると抑制効果がある。
2.抗炎症作用：雷公坑は明らかな抗炎症作用を持ち.マウスではキシレンやヒスタミンによる毛細血管透過性の上昇を抑制し.ラットでは炎症性物質による腫脹や肉芽の形成を抑制することができる。
3.抗腫瘍効果：Radix et Rhizoma hydroxylactoneは.高い抗腫瘍活性を有する。
臨床応用
1.関節リウマチ(RA)
RAに対するRadix et Rhizomaの治療は.中国で20年以上の歴史があり.有効率は80％から90％と.肯定的な効果と迅速な作用発現が確認されています。
2.強直性脊椎炎(AS)
ASの治療におけるトレチノインの有効性はサルブタモールに劣らないが.AS患者は比較的若く.生殖腺への副作用に注意する必要がある。
3.その他の結合組織病
4.腎臓疾患
5.その他の自己免疫疾患
副作用
1.生殖器系
治療におけるトレチノインの最も重要な副作用は.生殖器系への影響です。 妊娠可能な年齢の女性の50％以上が.6ヶ月間Radix Polygoniを摂取すると無月経になる。 しかし.閉経後も本剤を継続すると.不可逆的な無月経になり.患者の血中エストロゲン濃度が低下し.早期閉経に至る可能性があります。 無月経は.トレチノインの総使用量と有意な相関があり.作用部位は卵巣である。 また.無月経と患者の年齢には明確な相関があり.40歳以上の女性は短期間の使用でも無月経になり.薬剤を中止してもなかなか回復しないそうです。 成人男性において.ラグランポリグルコシド錠の服用2カ月後に精子濃度および精子生存率が不妊のレベルに達し.服用中止2カ月後に回復した。 性機能への影響は明らかではありません。
2.消化器系
Radix et Rhizomaの主な副作用は.食欲不振.吐き気と嘔吐.胃の灼熱感.腹痛.下痢.時には上部消化管出血などの消化器系の症状です。 約10-15％の患者に血清アミノトランスフェラーゼの上昇が認められ.その多くは本剤投与後1ヶ月で.本剤の投与中止と肝庇護療法により正常値に戻ることがあります。
3.皮膚・粘膜
発疹は.軽度の場合は対症療法で自然に治まりますが.重度の場合は薬剤を中止することになります。 口内炎や粘膜潰瘍は症状が軽く.治療には影響がない。 ピグメント（顔料）です。
4.血液システム.その他
主な症状は.白血球.血小板.赤血球の減少で.顆粒球の減少が最も多く.本剤の投与を中止すると回復するのが普通です。 動悸.息切れ.不整脈が起こることがある。
副作用のモニタリング
3ヶ月に一度.血液検査と尿検査を行う。 6ヶ月に一度.肝機能のチェックを行う。
Paeonia lactiflora 合計（Pafolin)
白芍はキンポウゲ科の植物Paeonia lactifloraの根を乾燥させたもので.中国では漢方薬として用いられており.養血.柔肝.収陰.集汗.解表.鎮痛の性質を持つ養血薬として『医薬大系』に記載され.急性・慢性肝炎.肝硬変の治療の処方においても重要なグループ分けになっています。 漢方処方や日本の漢方臨床処方において.Paeonia lactifloraを含む処方は全体の約30％を占め.古くから医療関係者に高く評価されている。 Paeonia lactifloraカプセルは.中国薬理学会副会長で臨床薬理基幹委員会委員長の徐樹雲教授が.安徽医科大学臨床薬理研究所の数十人の研究者とともに.20年近く熱心に研究し.現代技術でPaeonia lactifloraの活性部分.総グルコシドの抽出を行って作ったもので.Paeonia lactifloraの有効成分である。 主にpaeoniflorin, hydroxyl paeoniflorin, paeoniflorin endoside, benzoyl paeoniflorinなどの配糖体の複合体で.抗炎症や免疫機能の調節により.関節リウマチ（RA）などの自己免疫疾患を治療することが可能である。 中国で唯一の漢方薬由来の新第二類西洋薬である。
薬理効果
I. 抗炎症作用
a. 関節炎ラットのロイコトリエンB4（LTB4）およびプロスタグランジンE2（PGE2）の産生を選択的に阻害する。
b. 関節炎ラットの足関節におけるフィブリン滲出および炎症性細胞浸潤を有意に減少させた。
c. AAラット滑膜細胞からのPGE2.NO.TNFα.IL-1の分泌を抑制し.ラット滑膜繊維芽細胞の増殖を抑制する。
d. 肝臓への保護作用
II.免疫調節作用
細胞性免疫異常と体液性免疫異常の両方を制御する作用がある。 実験的には.Paeonia lactifloraの総グルコシドは.ラットのアジュバント関節炎およびシクロホスファミド誘発の細胞性および液性免疫抑制における免疫異常に対して調節作用を有し.免疫機能を正常に変換することができます。 関節リウマチ患者において.総牡丹配糖体は単球によるIL-1産生を抑制し.IL-2およびIL-2受容体の正常化を促進した。 関節リウマチ患者の低Ts細胞数は.総牡丹配糖体によって正常化された。 (呉東海・王国俊編著「実践臨床リウマチ学」第5章リウマチ性疾患の免疫生物学的治療より)
III. フリーラジカルへの影響
総牡丹配糖体の抗関節炎作用は.過酸化脂質の低減と抗酸化酵素活性の回復に関連している。
毒性試験
1.急性毒性試験の結果.TGPの経口投与は安全であることが確認されています。 マウスの静脈内投与および腹腔内投与のLD50はそれぞれ159mg/kgおよび230mg/kgであった。 TGPの2500mg/kgを超える胃内投与では.明らかな毒性症状はなく.死亡も認められなかった。
2.慢性毒性試験の結果.TGPはすべての重要な臓器に対して毒性がないことが確認されました。 ラットとイヌにTGPを3種類の用量（50.1000.2000mg/kg/日.成人最高用量の5～200倍に相当）で30日および90日間投与しても.顕著な毒性障害は認められず.低毒性で安全性の幅が広いことが示された。
3.トリプタン試験は陰性であった（発がん性.変異原性.催奇形性）。 生殖毒性に関する実験的研究では.総牡丹配糖体は2160mgまでの用量で非催奇形性を維持したことがわかった。
関節リウマチの治療について
なぜ.関節リウマチの患者さんには.早期かつ適切な治療が必要なのでしょうか？ 合理的な治療が行われない場合。
障害発生率は5-10年で60％.30年で90％。
関節外病変を伴う場合：死亡率50%。
70%の患者が3年以内に関節症を発症する
疾患修飾薬（遅効性薬剤）を早期に使用することで.疾患の進行を抑制し.障害を軽減することができます。
早期診断が早期治療の前提であり.早期診断・早期治療によってのみ障害や死亡率を減らすことができるのです。
中国リウマチ学会誌2001年8月号「Bone and Joint Diseases」より
10年にわたる多くの研究により.患者さんの約50％が発症後2年以内に関節腔の狭窄や骨浸食を起こし.10年の観察期間中に働けた人の少なくとも50％が障害者（働けない.あるいはより軽い仕事しかできない）となることが分かっています。
病気そのものは治らないので.虚偽や誇張された主張には耳を貸してはいけないのです。 治療の主な目的は.①痛みを和らげること.②炎症を抑えること.③不必要な副作用を減らすこと.④筋肉や関節の機能を維持すること.⑤できるだけ快適で創造的な生活を取り戻すこと.です。
Pincusは.1990年代に関節リウマチの治療法として.進行性・侵襲性の患者を早期に発見し.早期治療を行い.新薬を併用しながら長期的（5〜10年）に経過を観察するという新しい戦略を提唱した。 したがって.脳卒中の治療には.早期治療.薬の常用.薬の組み合わせ.長期服用の原則が最も重要です。 多くの国際的な専門家は.脳卒中の患者さんには生涯にわたって薬物療法が必要だと考えています。
薬物治療の選択肢
RAに対する薬物療法には.通常.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）.グルココルチコイドが含まれます。 病気の解明が進むにつれて.リウマチ性疾患の治療戦略も進化してきました。 10数年前までは.併用療法は重症の関節リウマチにのみ適用される常識外れな治療法と考えられていましたが.今ではほとんどすべてのリウマチの専門医が使用しています。 このような認識の変化は.3つの進歩が一因です。
(1）初期の疫学調査から.関節リウマチ患者の多くは.治療薬に反応しにくく.長期予後不良で.関節の変形.機能障害.生命予後の短縮をもたらす疾患であることが示唆されています。 関節の侵食の多くは.最初の1〜2年の間に起こります。 薬物療法は病気の進行を遅らせることができますが.一般にすでに破壊された関節を回復させることはできないため.関節が破壊される前に積極的な防御的治療が提唱されます。
(2) 研究によると.単一の緩和剤で寛解が得られるのは患者の2％未満であり.緩和剤の継続使用により進行は遅くなる。現在使用されているヒドロキシクロロキン.スルファサラジン.メトトレキサートなどの薬剤は有効性と毒性の比率が良く.特にメトトレキサートは長期的に有効で毒性が低く患者への忍容性も良好である。 高血圧症や腫瘍など.1種類の薬剤では満足できない病気の治療では.複数の薬剤を同時に使用することがほぼ通例となっています。 リウマチの患者さんが完全に寛解することは稀であり.多くの患者さんが併用療法を受ける必要があります。
(iii) 近年.いくつかの長期（5～10年）臨床観察により.関節圧迫感.関節腫脹.血沈.朝のこわばり.握力などの疾患活動性は改善しているものの.放射線検査では依然として疾患が進行していることが確認されています。 このことから.炎症の部分的なコントロールでは放射線学的変化の進行を抑制できず.積極的な併用療法が必要であることが示唆されました。
付録：米国リウマチ学会 関節リウマチ治療ガイドライン2002年版
米国リウマチ学会（ACR）は.関節リウマチの治療に関するガイドラインを新たに改訂し.その2002年版を学会誌「Arthritis Rheum」に掲載しました。2002年版のガイドラインでは.関節リウマチ治療の最終目標は.関節破壊の予防と制御.機能低下の防止.疼痛の軽減であるとしています。 治療に先立ち.患者の初期状態を評価し.疾患活動性の症状.機能状態.疾患活動性の客観的証拠.機械的関節損傷.関節外症状.画像損傷を記録する必要があります。
また.疾患活動性を評価する必要があり.長引く朝のこわばりや疲労感.関節検査での活発な滑膜炎は疾患活動性を示唆します。 ACRは.RAの改善および臨床的寛解の基準を定めています。
RA の治療には.非薬物療法と薬物療法があります。 非薬物療法には.患者教育や疲労や関節症状を悪化させない適度な活動の指導などがあり.RAの薬物療法には通常.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）.グルココルチコイドなどが使用されます。
鎮痛・抗炎症作用を有するNSAIDsは.RA治療の初期に使用される薬剤ですが.病気の経過や関節破壊を変えるものではないため.RA治療において単独で使用することはできません。 NSAIDによる消化器症状はH2受容体拮抗薬で治療できるが.NSAIDによる消化器障害の予防のためにH2受容体拮抗薬が日常的に推奨されることはない。
DMARDは疾患を改善し.骨・関節破壊（画像で確認）を遅らせることが示されているため.進行性の関節痛.著しい朝のこわばりや疲労.活動性の滑膜炎.持続的なESRおよびCRP値の上昇.画像で確認された骨・関節破壊を有するRAと診断された患者は.NSAIDによる十分な症状緩和の有無にかかわらず.診断から3ヵ月以内にDMARD治療を開始する必要があります。 DMARD療法を開始する必要があります。 新しい治療ガイドラインでは.DMARDの併用療法が推奨されています。
有効性評価
中国では.安静時疼痛.朝のこわばり.握力.疼痛関節数・指数.腫脹関節数・指数.日常生活動作能力.医師の評価.患者の評価.血沈.CRP.リウマトイド因子などの指標が有効性の評価としてよく用いられているそうです。 通常.有効性を総合的に評価するためには.主要な指標のうち数種類が選択される。
米国リウマチ学会（ACR）の臨床的寛解基準。
血管炎.心膜炎.胸膜炎.筋炎.最近の原因不明の体重減少や発熱を除き.以下の6項目のうち5項目が2ヶ月以上継続することが必要です。
1. 15分以内の朝のこわばりがある。
2. 弱点なし
3.関節の圧迫痛がないこと
4.関節の痛み.動作時の痛みがないこと
5.関節軟部組織や腱鞘の腫脹がないこと。
6.血沈＜30min/h（女性）または20min/h（男性）