現在.子供のいびきや夜間の息苦しさに親が関心を寄せています。
過去には.肥大したアデノイド扁桃を外科的に切除する治療が主でしたが.今年になって.鼻腔ホルモンが徐々に臨床で応用されて一定の効果が得られるようになりましたので.この分野の経験をまとめて論文にしました。 一.情報と方法
1.検索方法
Pubmedデータベース.中国生物医学文献CD-ROMデータベース（CBMdisc）.中国知識ネットワーク全文データベース（CNKI）.その他中国語と英語のデータベースから関連文献をコンピュータで検索し.文献トレースとオンライン検索（
www.metstr.com;
www.cnki.net
）と併用した。
を行い.全文を入手した。
2000年1月から2014年8月までの関連する無作為化対照研究，症例対照研究，コホート研究のすべてを，国内外の文献から検索した。
中国語の検索語は.”小児”.”睡眠時無呼吸症候群”.”いびき”.”呼吸障害”.”アデノイド”.睡眠時無呼吸症候群.いびき障害.いびき障害.いびき障害
“adenoid”.”nasal
hormones”.”budesonide”.”mometasone
furoate”.
“ベクロメタゾン”.”フルチカゾン”.英語検索語
“children”.”sleep
apnea
“,
“睡眠障害”,
“いびき”,
“adenoid/adenoidal
“,
“nasal”,
“intranasal”
“corticosteroid”,
“ステロイド”,
“グルココルチコイド”,
“fluticasone”,
“
mometasone”.”budesonide”.”beclomethasone”。 2.寄与度包含基準
（1）研究の種類
オックスフォード大学エビデンスベーストメディスンセンターの治療・副作用カテゴリの研究のエビデンスグレーディング基準によると.大規模サンプルを用いた多重無作為化対照試験と単一無作為化対照試験のシステマティックレビューが優先され.次にケースコントロール試験を用いたコホート試験と単一コホート試験のシステマティックレビューと段階的になっています。
本論文では.2000年1月1日から2014年8月31日の間に公に発表され.オリジナルデータを提供している中国語と英語のすべての無作為化対照研究.症例対照研究またはコホート研究を選択した；研究の主な目的は.小児のOSAHSの鼻腔ホルモン治療である。
3.研究対象
(1)
手術前に睡眠ポリグラフ（PSG）によって小児のOSAHSと診断されている患者であって.適用が求められている者。
(2)
他の全身疾患がなく.治療前1ヶ月以内に上気道感染症や急性扁桃炎の既往がなく.1ヶ月以内にホルモン剤の塗布歴がなく.ホルモンアレルギーの既往がないこと
(3)
患者は18歳以下で.国籍.性別.出身地の制限はないこと
(4)治療法は.鼻腔ホルモン療法を行う。 4.介入方法
ブデソニド.モメタゾンフロエート.ベクロメタゾン.フルチカゾンなどの鼻腔ホルモン療法を適用する。 5.観察指標
客観的評価指標として.無呼吸低呼吸指数（AHI）を用いた。 6.除外基準
（1）同時併用を行った研究.（2）症例報告.経験的要約.理論的考察.レビュー.抄録などの臨床エビデンスレベルが低い文献.（3）評価期間が1ヶ月未満.または欠席が10％以上の文献.（4）有効な実験データを提供していない文献.（5）先に発表した文献や繰り返し試験のサンプルサイズが小さい文献.7.
とデータ抽出
初期スクリーニングは文献のタイトルと抄録を読み.後に全文を読んで二次スクリーニングを行い.文献を含めるかどうかの最終判断は包含基準に基づいて行われた。
含まれた各文献について関連情報を抽出した。筆頭著者.年.平均年齢.サンプルサイズ.治療プロトコル.フォローアップ時間.その他の情報を抽出した。
データの正確性を確保するため.数回のチェックを行った。
上記の作業は2名の研究者が独立して行い.意見の相違は議論や第3者の援助によって解決した。 (1）統計解析方法
計算にはメタ解析ソフトReview
Manager
5.3.4を用いた。
連続変数には加重平均差（WMD）を用い.効果量は95％CIで表しフォレストプロットでプロットし.P＜0.05で統計的に有意と判断した。
異質性の検定で有意な異質性がないことが示唆された場合は.固定効果モデルを使用し.そうでない場合は.その理由をさらに分析する必要があり.臨床条件が含まれる試験間で一貫している場合は.ランダム効果モデルを使用した。
研究に有意な臨床的異質性がある場合は.記述的研究のみとした。 II.結果
1.文献調査・評価の結果
合計43の英語論文と21の中国語論文が確認され.そのうち23が組み入れ基準に合致すると思われた。
さらに全文を読んだ結果.英語論文13件が除外された。そのうち8件はPSGによる検査が行われておらず.3件は成人向け.2件はレビューであった。中国語論文11件は.いずれもPSGによる検査が行われていないため除外された。
英語による研究は3件[6-8]あり.そのうち2件は無作為化二重盲検比較試験.1件は症例対照研究であった。
合計
88
例が対象となった。 2.一般的な患者情報と治療法
下表に.3つの研究の一般的な患者像を示す。
患者さんの年齢は3歳から9歳に集中していました。
1例［6］はフルチカゾン.2例［7,
8］はブデソニドで治療し.治療期間は4～6週間であった。
3試験とも治療開始6週間後に短期間の有効性を.1試験［7］は治療終了8週間後に2回目の有効性を.もう1試験［8］は治療終了9ヶ月後に中長期の有効性をレビューしている。 3.有効性の解析
グラフはI2=98%で.研究間の異質性が比較的大きいことを示し.治療後の加重平均AHIの有意な変化を示す結果となりました［WMD
=
4.07,
95%
CI
(0.00,8.14),
p<0.00001］。
3つの研究を組み合わせることで.治療後の患者の平均ahiが統計的に有意（p<0.05）に減少することが示唆されたため.鼻腔ホルモン療法は有効であると考えられたのです。
研究間で異質性の大きな変動をさらに分析すると.選択された患者の疾患の程度の違いに関連している可能性があります。brouilletteら[6]は.OSAHSの子供と一致する基準に基づいて患者を選択し.より重症のOSAHSの子供は臨床的に治療の必要性が強いため.このグループの術前の平均AHIは（10.7±2.6）回/hであり.Kheirandish-Gozalら[7]は.OSAHSの子供で.術前の平均が.(10.7±2.6）回/hでした。
Gozalら[7]は軽度のOSAHS（3.7±0.3）回/hの子どもを明確に選んで研究し.Alexopoulosら[8]はAHI
>10回/hの患者は除外したので.術前の平均AHIは（5.2+2.2）回/hと.二つの研究の中間となったのです。
また.小児の軽度.中等度.重度のOSAHSの患者に対して.鼻腔ホルモンが有効である可能性が示唆されました。 Kheirandish-Gozalら[7]は.治療終了時に.参加した48人のOSAHSの子どものうち26人（54.1%）が臨床的治癒.すなわちAHI＜1を達成し.残りの症例も程度の差こそあれ減少を示したことを明らかにしました。
Brouilletteら[6]は.鼻腔ホルモン治療後.ホルモン群の46％.対照群の75％が手術を選択したことを示しました。
鼻腔ホルモン塗布の主な副作用は鼻出血.下痢.または嘔吐でしたが[7,
8].症状が軽いため治療を中止することはなかったとされています。 Modrzynskiら[9]は.アレルギー性鼻炎や喘息などのアレルギー疾患を持つ小児の40.4％にアデノイド肥大があることを発見しており.小児
OSAHS患者は.鼻閉.鼻水.くしゃみなどの鼻の症状を伴うことがほとんどです。
1970年代には.鼻炎.特にアレルギー性鼻炎の治療に鼻腔ホルモン剤が広く使用され.良好な結果が得られています。
2009年.Kheirandish-Gozalら[12]は.in
vitroで.ブデソニド.フルチカゾン.デキサメタゾンなどのホルモンが.OSAHSの子どもの摘出扁桃とアデノイドの増殖を抑制することを発見しました。
2011年.Esteitieら[13]は.小児OSAHS患者24名を術前にグループ分けし.13名にフルチカゾンを2週間投与し.11名をコントロールグループとし.術後に切除したアデノイドを調べました。
その結果.ホルモン投与群のアデノイドでは.対照群と比較して炎症性サイトカインとインターロイキン6の有意な減少が認められ（P
<
0.05）.鼻腔ホルモンがアデノイド組織に対して明らかな抗炎症作用を持つことが示されました。
これらの研究は.アデノイド肥大症に対する鼻腔ホルモン療法の実現性を示唆しています。 現在.小児のOSAHSの治療に鼻腔ホルモンを適用することは.短期的な有効性は明らかであるが.多くの問題もある：1.固定した治療プロトコルが形成されておらず.現在.mometasone
furoate,
budesonide,
beclomethasone
propionateなど.薬剤選択の幅が広がっている。
様々なホルモン剤.または同じホルモン剤でも投与量によって治療期間が異なる[3,
6-8];
2.適応症に問題があり.上記のすべての研究で治療が無効.または効果が限定的な患者もいた[6-8]。
しかし.研究者は具体的な説明をしていないことから.今回の研究のグループ分けは比較的粗く.口蓋扁桃の大きさ.顎の発達.アレルギー性鼻炎.肥満度が治療成績に与える影響を十分に考慮していないことがわかる。
例えば.2009年にコスタが発表したメタアナリシス論文［14］では.肥満小児OSAHS患者に対して扁桃腺切除は効果が低く.肥満度指数を示す
Brouilletteら[6]は.鼻腔ホルモン治療後に46%の子供が手術を選択したことも示しており.鼻腔ホルモンが短期的にしかOSAHSの症状を軽減できない.あるいは軽減するだけなら.最終的にはやはり患者は外科的治療を受けることになることを示唆しています.3.
治療効果は少なくとも8週間は持続するが.8週間を超えてどのように持続するかは不明であり.長期間のフォローアップデータも不足している。 鼻腔ホルモンがOSAHSの小児の臨床症状を改善する可能性を示唆するデータは限られているが.研究のサンプルサイズが小さいのが現状である。
質の高い多施設共同無作為化対照臨床試験がなく.長期的な有効性の観察が行われていないため.結論の説得力は低く.さらなる研究が必要である。