機能性胃排出遅延症（FDGE）とは.胃の手術後に非機械的な閉塞により二次的に起こる胃の排出遅延を指し.胃不全麻痺とも呼ばれる。 FDGEは胃の手術に伴う比較的まれな最近の合併症であり.吻合部や出力側副血管の機械的閉塞と誤診されやすい。 FDGEの正しい適時診断と治療は.盲目的再手術を回避し患者の苦痛を減らすために重要である。 1998年1月から2003年12月までに当院で行われた消化性潰瘍疾患に対する胃の手術は224例であり，FDGEは9例であった．
クリニカルプレゼンテーション
FDGE患者の多くは術後3日から10日目に症状が現れ.平均7.2日目であった。 胃腸の機能が徐々に回復し.胃腸の減圧が止まり.流動食を摂取したり.流動食から半流動食に変更したりすることで発生します。 術後3～7日目にも胃管から多量の胃液が排出され，いずれも1000ml/dを超えていた2例では，胃管クランプ後に心窩部膨満感，吐き気，嘔吐が発生した．
術後4〜7日目に胃ろうを抜去し，流動食を食べて1〜2日後に心窩部膨満感，吐き気，嘔吐を生じたものが4例，術後8〜10日目に流動食から半流動食に変更し，心窩部膨満感，吐き気，嘔吐を生じたものが3例であった． 診察の結果.心窩部軽い圧迫痛.振動波陽性.腸音はやや弱いか正常.air over water音はなしでした。 全例，発症後ヨード造影により残胃の蠕動運動がなく，造影剤が吻合部を通過しないことが確認された． 胃カメラでは吻合部のうっ血や水腫の程度は様々であったが.胃カメラは吻合部から十二指腸や空腸へ蠕動運動することなく.あるいは残存胃の弱い蠕動運動のみで通過することができた。
治療と結果
治療は.絶食と脱水.持続的な胃腸の減圧と温生理食塩水による胃洗浄を行った。 水と電解質のバランスは.十分な水分.イオン.微量元素で維持されていました。 栄養補給.間欠的輸血.血漿輸液。 消化管運動促進剤を使用し.胃液の分泌を抑えるために酸分泌抑制剤を投与しました。 このグループでは.包括的な非外科的治療の後.8例が回復し.1例が死亡しました。 回復期間は発症後9日から28日で6例.34日で1例.56日で1例であり.回復期間は9日から56日.平均22.4日で.1例は重症肺感染症により死亡した。
ディスカッション
FDGEの罹患率
中国の学者の多くは0.6%～7.0%の発症率を報告していますが[3][4].海外の報告では5%～10%となっています。 当グループでの発症率は4％です。
病因・病態
ほとんどの学者は.PDGEの原因は心理的要因.術後腹部感染.一般的な栄養状態.低蛋白血症.電解質障害.食物.さらには薬物に関係していると考えている。 上記の要因に加えて.我々のデータは.PDGEが外科的アプローチ.選択的迷走神経切断.吻合部浮腫.胃切除の部位と範囲にも密接に関連していることを示している。
現在.病因は次のように考えられています。
(1) 胃壁から放出されたノルエピネフリンなどの抑制物質が.消化管平滑筋細胞膜のα.β受容体に直接結合し.消化管平滑筋の副交感神経からのアセチルコリンの放出を妨げることにより.腹部手術後の消化管交感神経活動の増大による胃の筋活動を抑制して胃排出を遅延させること。
(2) 胃切除術は.胃の蠕動運動の最も強い部分である洞と幽門を切除し.胃の運動性を変化させるものである。
(3) 消化管の再建は.消化管の電気機械的活動の調整に影響を与え.逆行性蠕動が生じ.特にBi-II吻合部では.Bi-IIに比べてFDGEの発生率が有意に高くなること。
また.胃腔内の食物搬送は.チャイムの重力ではなく.消化管間の圧力差に依存し.小腸の蠕動運動障害がチャイム搬送の抵抗を増大させて胃壁の筋拡張障害を引き起こし.これが胃内留置の主因となり.単純胃ろうは消化管間の圧力差を変化させて消化管拡張機能障害を起こし.ついにはFDGEを引き起こすことを示す海外のデータもあります。 十二指腸球部穿孔性潰瘍の患者6例は，穿孔性潰瘍が大きく，遷延し，汚染度が高いため，穿孔性潰瘍修復術，胃空腸切除術および選択的迷走神経切断術を施行した．
1名の患者には術後FDGEが多発し.この要因に関連すると考えられた。
(4) 術後のストレス反応により.消化管ホルモンの分泌と調節に障害が生じ.グルカゴン.グルカゴン増加.ガストリン.コレシストキニンの減少がみられたこと。 ストレスや静脈栄養の条件下では.インスリン受容体の感受性が低下し.インスリンが相対的に不足し.糖新生が亢進し.グルカゴンが増加し.いずれも血糖値が大きく上昇することになる。 高血糖は胃の運動を著しく抑制し.その上昇の程度に比例する。
(5) 選択的迷走神経切断術は.術後の胃の緊張回復に影響を与え.胃排出遅延の発生率を高め.胃の貯蔵能力および機械的消化能力を低下させます。
(6) その他.心理的要因.感染症.代謝.薬剤などがFDGEの発症に関与している可能性があります。
結論として.FDGEの発生は様々な要因やメカニズムが重なった結果であり.その原因やメカニズムを理解することがFDGEの予防や治療の鍵となる。
診断名
FGDEの診断には統一された基準はなく.主に臨床症状.胃カメラ.胃内視鏡検査に基づく。 秦信友の胃不全麻痺の診断基準[10]を参考に.当院の患者さんの実情と合わせて.以下のような診断根拠を立てています。
(1) 胃部分切除術後に腸の機能が回復し.食後に再び胃内停滞が起こり.胃腸の減圧が必要な者.又は術後7日経過しても胃腸の減圧が必要で.24時間の胃液量が1000mlを超えている者。
(2) 胃蠕動運動がないことを確認し.胃カメラと併用して吻合部の機械的閉塞を除外するためのX線胃ヨウ素水文法。
(3) 著しい水分・電解質障害や酸塩基平衡異常がないこと。
(4) 糖尿病.結合組織病等.胃排出障害を引き起こす基礎疾患がないこと。
当院のFGDE患者9例では，X線胃ヨード検査を行い，診断を明確にしている． 造影剤としては，吻合部の把握，胃蠕動運動の観察，出力セグメントの空腸閉鎖の除外が可能であり，造影後に消化管減圧チューブで容易に体外に吸引できる30％パントパミンが一般的である． 胃カメラについては.診断の確定と吻合部の機械的閉塞の除外に加え.胃に機械的刺激を与えるため.一般に術後2週間程度で実施することを提唱しています。
当グループでは，9例すべてにおいて遠位十二指腸または出力空腸に経鼻栄養チューブを留置した状態で胃カメラを施行し，2例では検査後に症状が著しく軽減し，1例は胃カメラ当日に正常化，もう1例は2日後に胃機能が回復している．
治療法
一般治療
厳密な絶食.継続的な胃腸の減圧.水と電解質のバランスの維持.副腎皮質ホルモンと温塩水胃洗浄の適切な使用.残胃の十分な安静.吻合部水腫の軽減.胃酸分泌抑制剤の塗布など。 また.FDGEは治療期間が長くなることが多いので.患者さんへの説明と協力を得ることが重要で.そうしないと治療が極めて困難になります。
栄養サポート
私たちは.3リットルのバッグに入った完全静脈栄養法を用いて.FDGE患者に十分なカロリー.タンパク質.ビタミン.微量元素を補給し.負の窒素バランスを補正し.断続的に血液と血漿の輸血を行っています。 2週間以上経過しても回復しない方には.胃カメラで空腸の出力部や十二指腸遠位部に経鼻栄養チューブを留置し.毎日水分やリーガル（代謝亢進症患者用の経腸栄養製剤）を点滴して経腸栄養を補給します。
治療期間中の精神状態も良好で.体重減少も目立たなかった。 この7例における経腸栄養治療は.栄養補給だけでなく.腸管蠕動運動の促進.腸管粘膜機能の改善.腸管由来の感染症の軽減など.そのメリットは大きいと考えている。
消化管運動機能改善剤
FDGE患者に使用される消化管運動改善薬の多くは.胃の運動機能の回復を促進することが示されています。 使用する薬剤はエリスロマイシンとガストロフルカンです。 エリスロマイシンはマクロライド系抗生物質で.ガストロジンと類似の作用を持ち.エリスロマイシンがガストロジン受容体に結合してガストロジンの筋収縮作用を模倣し.胃排出を促進できることから.MMCフェーズIIIを強く収縮させて胃排出を促進させることができます。
このグループの6例にエリスロマイシンを使用し，7日間の塗布で4例に明らかな効果がみられ，2例には効果がみられませんでした． ガストロジン：制吐作用.消化管運動促進作用を有するが.長期連用により錐体外路性の副作用を起こすことがある。 通常1週間程度.10mg/dを2～3回点滴静注し.使用を中止していますが.重大な副作用は認められていません。 9名中2名が使用後.重大な影響を受けています。
胃カメラによる治療
FDGE患者において.胃カメラは吻合部の状態を把握し機械的閉塞を除外するだけでなく.胃カメラを通して経腸栄養のために経鼻栄養チューブを遠位十二指腸や空腸出力部に挿入したり.胃カメラを通して蠕動機能回復を促すために刺激やガス注入を行うことが可能である。
この方法は.本グループの2名の患者さんに用いられ.検査後に症状が著しく緩和され.胃内排液も著しく減少し.1例は胃カメラ当日に.もう1例は2日後に胃の機能が回復することに成功しました。
外科的治療
FDGE の再手術管理は現在推奨されていない。 当院のFDGE患者9名では.1名を除き.手術以外の包括的治療後に肺の合併症で死亡しており.手術以外の包括的治療が有効であることを示している。