I. 脳血管障害の概要
脳血管障害とは.脳に栄養を供給する血管壁の病変や血行障害に基づき.頭蓋内の虚血や出血が起こり.一過性または持続性の局所的または拡散性の脳障害を引き起こし.様々な臨床症状を引き起こす一群の疾患を指します。 脳血管疾患は.発症の緊急性により急性脳血管疾患と慢性脳血管疾患に分けられ.前者は一過性脳虚血発作（TIA）と脳卒中（Stroke）に.脳卒中は脳出血.脳梗塞.くも膜下出血など一般に脳血管障害とも呼ばれ.病態の性質により出血性脳血管疾患と虚血性脳血管疾患に分けられ.後者は慢性脳血管疾患に分けられ.さらに脳血管疾患は脳血管障害と呼ばれます。 脳血管障害（前者は脳出血.くも膜下出血.後者はTIA.脳梗塞を含む）。
出血性脳血管障害（脳出血）
脳出血は.脳卒中とも呼ばれ.基礎疾患に基づく様々な要因の影響により.脳実質内の血管から発生する急性かつ自然な非外傷性の出血であります。 CHは.一次CHと二次CHに分けられます。
[病因と病態］。
脳出血の主な原因は高血圧と脳動脈硬化であり.次いでアミロイド脳血管障害である。高血圧はCHの最も重要な独立した予測因子であり.原発性CH患者の約60％〜70％が高血圧を有する。 アミロイド脳血管障害（CAA）は.しばしば葉状出血を起こし.再発しやすい病気です。 その他の原因としては.脳血管奇形.動脈瘤.動脈閉塞症.もやもや病.脳動脈炎.脳静脈系血栓症.血液疾患.内科的由来などがあります。 脳出血の中には.原因不明のものもあります。
2.病態 脳血管は.壁が比較的弱く.外側の中皮が未発達で弾性層がないという特徴があります。 高血圧や動脈硬化によって壁の構造が変化し.小さな動脈瘤や動脈脂質ヒアルロン酸変性症を形成し.深い貫通動脈は.血圧変動が大きくなると破裂しやすく出血の主な部位になりやすく.病変が起こりやすくなります。 出血の原因にかかわらず.血管自体に先行する病変があるのです。 基礎疾患に基づく複合的な要因の影響により.病変部の血管が破裂・出血して血腫を形成し.早期に周囲の脳組織を機械的に圧迫して脳組織の変位.高頭蓋圧.水腫.虚血.低酸素症を引き起こし.悪循環に陥りやすく.最終的に脳ヘルニア形成に至ります。 脳出血の病態生理は近年変化しており.以前は.脳出血は単純かつ迅速で一方通行であり.出血開始後数分で止まると考えられていた。 CHの急性期における早期の血腫拡大を引き起こすメカニズムはよく分かっておらず.多くの人が高血圧.高頭蓋圧.局所的な脳組織の圧迫に関連していると考えています。 多くは高血圧.高頭蓋圧.局所脳組織の圧迫.多巣性出血に関係すると考えられており.我々の臨床所見では.慢性アルコール中毒.肝機能異常.凝固機構異常の患者は.これらの要因がない患者より血腫の拡大が起こりやすいと考えられています。 血腫周辺の脳損傷は通常CH後数日以内に発生し.血腫再吸収時の血腫分解物による脳組織の二次損傷は.トロンビンなどの凝固関連最終生成物を介した脳損傷や脳浮腫と関連があると考えられています。 脳出血後24～48時間でピークに達し.その後安定し.ゆっくりと回復する。 神経障害は主に血腫と水腫の圧迫によるため.神経機能の回復がかなり見られる。
クリニカルプレゼンテーション】の様子］
通常.活動中や興奮中に急性に発症し.あるいは明らかな誘因なく.頭痛.嘔吐.意識障害などの明らかな全脳症状のほか.半身不随.半盲.失語.痙攣などの神経障害が現れ.これらは徐々に悪化し発症時には血圧が上昇します。 臨床症状は出血の量と部位によって異なり.意識の変化が重症度を判断する主な基準となります。 ほとんどが局所の神経症状で.患者によっては髄膜刺激性の徴候が見られることもあります。
脳出血の臨床型と特徴
大脳基底核出血は高血圧性脳出血の最も多い部位で.外側陰茎動脈破裂によるものが多い。 血腫による内果の圧迫は.典型的な三斜位.両眼の病巣側への注視.優位半球の失語症を引き起こすことがあります。 視床出血は視床総動脈または視床貫通動脈が破裂して起こる。 代表的な症状は半盲症.軽い麻痺.失語症または失語症候群で.出血は大きく.脳室内に侵入すると意識障害が強くなる。 脳は強直し.中枢性高熱とコーヒー様の胃内容物の嘔吐を伴う。 尾状核頭部の出血は.Heubner逆流性動脈の破裂によるものが多く.臨床症状は軽度である。
葉状出血は脳出血の約10％を占め.若年者では動静脈奇形.もやもや病.腫瘍などの血管奇形.高齢者では高血圧性動脈硬化症が多く.次いでアミロイド血管症が多いとされています。 臨床症状は.麻痺や体性感覚障害のないもの：頭痛.嘔吐.髄膜刺激.血性脳脊髄液はクモ膜下出血と区別する必要がある.麻痺や体性感覚障害のあるもの.発症時に昏睡状態のもの.の3群に分類されます。 前頭葉では精神病症状.強い握力.手探り.側頭葉では幻覚.感覚性失語.頭頂葉では感覚運動障害（多くは一肢）.失行.身体方向障害.後頭葉では皮質盲などである。 出血がクモ膜下腔に侵入しそうな場合は鑑別が必要です。
脳出血の約10％を占めるのが橋本出血です。 少量の出血（軽症）：意識はっきり.交差性顔面神経麻痺.広がり神経麻痺.両側視線が病巣の反対側へ.多量の出血（5m1以上.重症）：早期に重い昏睡.四肢弛緩性麻痺.両側瞳孔がピンポイント.中枢性高熱.呼吸不順.24-48時間以内に死亡します。
小脳出血は脳出血の約10％を占め.突然の発症.著しい眩暈.頻回の嘔吐.後頭部痛.病巣側の運動失調.眼振.同側末梢顔面麻痺.頸部強直.著しい頭蓋内圧上昇.深昏睡.後頭孔ヘルニアによる死亡がある。 小さな出血であれば.症状は軽く.回復も早い。
原発性脳室出血（cerebral ventricle hemorrhage）：原発性とは.脈絡叢の血管から出血し.脳室下管から1.5cm以内の脳室への出血を指し.これまでまれとされていましたが.現在では脳出血の3～5％を占めることが確認されています。 軽度：頭痛.嘔吐.強い襟足.ケルニッヒ徴候（＋）.くも膜下出血に類似.重度：全脳室が充血.深い昏睡状態の発現.嘔吐.瞳孔が極端に狭く.分離斜視や浮き目.四肢の弛緩性麻痺.除脳強直を認めることもある.深呼吸.いびきが顕著.著しい体温上昇.顔のうっ血と汗.重い予後.より急速に死亡する。
脳出血の3～5％を占める原発性脳室出血は.脈絡叢動脈や脳室下動脈の破裂によって起こりますが.二次性の場合もあります。 脳室ギプスでは脳脊髄液の循環が悪い場合が多く予後は悪く.少量の出血であれば良くなります。
関連テスト]をご覧ください。
1.頭部CT：脳出血の第一選択で.高密度陰影を即座に映し出し.出血部位.血腫の大きさ.脳浮腫.脳室系を把握でき.治療指針や予後判定に重要です。 欠点は.カーテン下の構造がよく見えないこと.小脳や脳幹の出血病変を見逃しやすいことです。
2.頭部のMRI：脳出血のMRIは時間によって異なり.出血の時間を判断することができます。識別できない脳幹や小脳の少量の出血を検出できます。古い脳出血と脳梗塞を区別できます。異常血管の流れ空間効果を示すことができます。異常血管の有無を判断するMRAとMRVができます 脳血管撮影（DSA）：出血原因を見つけるために行われます。
3.頭蓋超音波ドップラー（TCD）検査：頭蓋内動脈血流の状態を把握し.脳血管攣縮の情報を得ることができ.頭蓋内高血圧と脳死を判定することができ.血が大きい時の頭蓋内血流非対称.すなわち頭蓋内圧非対称を示すことができます。
4.腰椎穿刺：慎重に行われ.脳脊髄液圧が上昇し.ほとんどが血尿となるため.現在ではルーチン検査として使用されていない。
5.デジタルサブトラクション脳血管撮影（DSA）：動脈瘤.動静脈奇形.もやもや病などによる自然出血を検出することができます。
6.脳波：大脳半球出血の場合.広範囲に異常が見られ.病側で顕著で.ほとんどが徐波であることがあります。
7.定期検査：血液.尿の定期検査.血糖値.腎臓機能など。
診断と鑑別診断
1.診断 中高年高血圧患者の活動時や興奮時に突然発症し.頭痛.嘔吐.意識障害など様々な症状を呈し.片麻痺.半盲.失語などの焦点性局在症状を伴う。急速な発症で臨床診断が可能で.診断確定には頭部CTが必要である。
2.鑑別診断 頭蓋CTがない場合.以下の疾患との鑑別が必要である。
(1) 脳梗塞：脳梗塞は.臨床的に小さな脳出血の集まりと容易に区別できないことがあり.CT検査で診断を確定することができるが.その区別は次の通りである。
脳梗塞
脳出血
発症年齢
主に60歳以上の方
60歳以下が中心
発症の状態
静かなとき.または睡眠時
活動時や興奮時
発症のスピード
症状のピークは10時間または1-2日
数分から数時間以内に症状のピークを迎える
高血圧の既往歴
ほとんどない
ほとんど
脳全体の症状
むるいか
頭痛.嘔吐.眠気などの頭蓋内圧が高い症状
意識障害
通常.軽度または無症状
より厳しい
神経学的徴候
ほとんどが非均質な片麻痺（体幹または分枝）
ほとんどが均質な片麻痺（基底核領域）
CT検査
脳実質内の低密度病巣
脳実質内の高密度病巣
脳脊髄液
無色透明
出血性
(2) 外傷性脳出血または硬膜下動脈 明らかな外傷の既往があり.出血部位は頭部着地部位と関係があり.通常は衝撃を受けた頭蓋骨の下またはヘッ ジ部位にある。 前頭極と側頭極が多く.CTで血腫を示すこともあります。
(3) 脳動静脈奇形.動脈瘤.もやもや病.頭蓋内腫瘍による出血は.原疾患による症状があり.突然の増悪で.CT.MRI.MRA.DSAで確認できる。
(4) 血液疾患.医原性脳出血 対応する疾患の病歴や治療歴.血液学的検査が診断に役立つ。
(糖尿病.低血糖.肝性昏睡.尿毒症.中毒.薬物中毒.一酸化炭素中毒などの内科的疾患による昏睡は.対応する病歴と関連する検査の異常な症状を持っています。
処置]を行う。
1.治療の原則：血腫の拡大を防ぎ.頭蓋内圧を下げ.脳浮腫をコントロールし.バイタルサインを維持し.合併症を防ぐ。回復期には手術に適した場合は手術治療.手術に適さない場合は内科治療.神経回復を促進する。
2.内科的治療
(1) 一般的な支持療法と対症療法：原則としてその場での治療を行い.特に高血圧患者には安静を心がける。 重症の患者はNICUに入院させ.バイタルサインをモニターし.瞳孔の変化を注意深く観察する必要があります。 低酸素による脳浮腫を悪化させないために.気道を塞がないこと.間欠的な酸素吸入.適時の呼吸器分泌物の除去.閉塞時の迅速な気管切開に注意する。 栄養と水電解質のバランスを維持し.通常3日後に経鼻食を必要とする。 可能であれば.氷点下の温度療法で適切に冷却する。 介護の強化.患肢の機能的な位置の保持.定期的な寝返り.定期的なマッサージ.下肢の褥瘡や静脈血栓の予防.口腔内の清潔と排便の妨げにならないようにすること。
(2) 血圧管理：脳出血の急性期における効果的な血圧管理は患者の予後を改善しますが.高頭蓋圧による高血圧は血圧を下げるだけでは効果がないため.まず高頭蓋圧に対処する必要があります。 頭蓋内圧をコントロールしても血圧が高い場合は.降圧療法で治療することができます。 高血圧の既往のある患者では.平均動脈圧を130mmHg程度に維持する。5分間隔で血圧を測定し.収縮期血圧が230mmHg以上.または拡張期血圧がいずれも140mmHg以上の場合はニトロプルシド.20分間隔での血圧測定で収縮期血圧180～230mmHg.または拡張期血圧105～140mmHgの場合は平均動脈圧130以上とすることができる mmHgであれば.ラベタロール.エスモロールなどの静脈注射が可能であり.収縮期血圧の場合は