表在側頭動脈-中大脳動脈吻合術 【名称】 表在側頭動脈-中大脳動脈吻合術 【概要】 1967年にYasargilが脳虚血性疾患に対する表在側頭動脈と中大脳動脈との吻合に初めて成功しました。 それ以来.この手術は多くの国で行われ.さまざまな頭蓋外-頭蓋内動脈吻合術が行われるようになりました。 (1) 頭蓋外手術で到達できない内頸動脈の閉塞または狭窄で.側副血行路が不十分なため脳虚血の症状がある場合。 到達不能」とは.乳様突起と下顎角の間の線より上の病変を指します（図1）。(2) 中大脳動脈の狭窄または閉塞で.側副血行不全による脳虚血の症状がある場合。 (3) 内頚動脈または中大脳動脈が関与し.治療としてこれらの動脈の閉塞を必要とする病変（岩洞セグメントおよび海綿状洞セグメントの内頚動脈瘤.内頚動脈-海綿状洞フィスチャー.翼状堤髄膜腫など）。 手術前に表在側頭動脈-中大脳動脈吻合術（STA-MCA）を行い.外頸動脈から頭蓋骨に血液の一部を供給し.脳虚血を防ぐ。 4) びまん性低灌流症候群：頭蓋外手術で「到達できない」ために複数の脳動脈狭窄・閉塞が起こり.精神遅滞.失神.運動失調.立位脳虚血等を来した場合。 (5)脳内低灌流症候群 (5) 一方の内頚動脈が狭窄し.反対側の内頚動脈が閉塞した場合.狭窄側の内頚動脈切除術を行いたい場合は.術中に脳虚血を起こさないように.先に表在側頭動脈-内側頭動脈吻合術を行うことができる。以上より.STA-MCAの手術適応は多岐にわたります（図2）。図2 頭蓋外・頭蓋内動脈吻合の適応：1-椎骨動脈狭窄.2-頭蓋外手術が不可能な内頸動脈病変.3-中大脳動脈狭窄.4-動静脈奇形.5-動脈瘤.6-後頭葉動脈狭窄.7-脳底動脈狭窄.8-頸動脈狭窄 (1) 肺疾患.心疾患.腎疾患.肝疾患.糖尿病等の重篤な全身疾患を有する高齢者。(2) 重度かつ持続的な神経機能障害を有する患者。(3) 内頚動脈又は中大脳動脈に狭窄又は閉塞を有するが.神経症状がなく.脳血流（CBF）が正常であり.側副血行が十分であることを示す患者。 (4) 中大脳動脈や内果部の供給領域に広範な脳梗塞を有し.吻合に成功しても症状の改善が困難と推定されるもの。 (1) 脳血管の狭窄と側副血行の状態を総合的に把握するため.両側の頸動脈造影と少なくとも片側の椎骨動脈造影を含む十分な脳血管造影を実施すること。(2) CT検査により.脳梗塞の有無.程度を判定する。 (3)脳血流測定 (4)通常通り頭皮の準備をします。(5) 予防的な抗生物質を投与する。 [麻酔・体位】全身麻酔.術中は低血圧予防のため動脈圧を監視し.脱水剤は使用しない。 患者を仰臥位にし.頭を反対側に傾け.頭の矢状面が地面と平行になるようにします。 (1) 表側側頭動脈は血液供給動脈であり.慎重に保護する必要がある。 吻合部末端の外膜を剥がしすぎて.動脈壁が壊死し.吻合の機能が低下しないように注意する。 (2) 中大脳動脈はレシピエント動脈であり.直径が細すぎてはいけない。 直径1.5mm以上の幹を選択すべきである。1mm未満の吻合では容易に閉塞し.手術は失敗する。(3) 表側側頭動脈は長すぎても短すぎてもいけないし.途中で圧迫したり捻じ曲げたりしてはいけない。 (4) 吻合手技は.吻合部外傷を最小限にするため.十分に訓練する必要がある。 (1) 切開法：外耳道孔の上方6cmを中心に馬蹄形切開（図3）.曲線切開（図4）.または表在側頭動脈に沿った直線切開が可能。 中大脳動脈との吻合に表側側頭動脈を用いるため.頭皮の壊死を避けるため.頭皮の血液供給を考慮した切開が必要である。 曲線切開は.切開部分は大きくなりますが.フラップ端に血液を供給するための側枝があり.頭皮の壊死の可能性は低くなります。 頭皮と帽状腱膜のフラップは下向きにします。(2)表在側頭動脈分離：手術用顕微鏡下で行われる。 表在側頭動脈後枝は頭皮の回旋した帽状腱膜のフラップの内面にある。 血管床から丁寧に切り離します。 動脈を傷つけないように.動脈の絨毛血管を温存し.鉗子で引っ張りやすいように.動脈の周囲の軟部組織も一緒に切り離します。 分離時に生じた小枝は.バイポーラ電気凝固法（動脈を傷つけないように.動脈から少し離して行う）.またはナイロン糸で結紮して切り離す必要があります。 表在側頭動脈は.耳上6cmの骨窓に緊張なく到達する程度に分離し.近位端を非侵襲的動脈クリップで一時的にクランプし.剥離端をヘパリン生理食塩水でフラッシュします。 その後.乾燥と動脈攣縮を防ぐため.3％ケシゴム基剤で湿らせた綿布で覆う。 (3) 開頭：側頭筋を表在側頭動脈孤立後枝の対応点で切開し.側頭筋を頭蓋骨から押し退ける。 外耳孔の上6cmを中心に直径4cmのリングドリルで頭蓋骨を開くか.4つの穴を開けて骨形成用のフラップを作り.頭蓋骨を開く（図3.図4）。 硬膜は馬蹄形または星形に切開されます。 骨窓の位置は.表側頭動脈後枝が通る場所であると同時に.通常.中大脳動脈が存在する場所でもあります。 両者が近接することで吻合を容易にします。 (4) 動脈の分離：側溝のくも膜を切開し，そこから中大脳動脈を取り出し，小枝をバイポーラ電気凝固法で大脳皮質から約10mmのセグメントを分離し，切り落とす（図5）。 動脈と大脳皮質の間にゴム片を挟みます（図6）。 このとき.表在側頭動脈を中大脳動脈のこの部分に引き寄せ.その長さを測定し.中大脳動脈と緊張のない終側吻合を行うことができるようにする。 伸びすぎた表側側頭動脈をクリップし.2～3mmの動脈端の外膜を剥がし.吻合のために滑らかに整えられます。 分離した中大脳動脈の両端を非侵襲性小型動脈クリップでクランプし.鋭利な刃物で折った剃刀で中大脳動脈の壁を2～3mmの長さで切開する（図7）。 吻合に備え.ヘパリン生理食塩水で内腔の血栓をきれいに洗い流します。(5) 動脈の吻合：9-0～11-0ナイロン糸1本を用い，まず吻合部の両端を2針で固定し（図8），次に前壁と後壁の2針間の中間点に1針，隣接する2針間に2～3針，通常は前壁と後壁に各6～8針で十分である（図9）． 最後の縫合を行う前に表側側頭動脈の動脈クランプを少し緩めて内腔の空気や血栓を洗い流し.素早く結紮する。 吻合完了後.中大脳動脈の遠位動脈クリップを外し.次に近位動脈クリップを緩め.その時点で動脈が充満するのを確認し.最後に表側頭動脈上の動脈クリップを外すと.動脈が充実し脈打つのを確認し.吻合の開存を示す（図10）。 吻合部から出血している場合は.しばらくコットンで優しく圧迫して止血し.さらに血液の漏れがある場合は破断部を追加縫合することも可能です。 止血後.吻合部および各動脈を3％ポピー綿で覆い.痙攣の予防と解除を行う。(6) 頭蓋閉鎖：硬膜を中断して縫合し.表在側頭動脈がゆるやかに通るように隙間を残す。 骨片の位置を変え.動脈を通すための切り欠きも残します。 筋肉を縫合する際も同様に.表在性側頭動脈を圧迫したり.ねじったりしないように注意する必要がある（図11）。 動脈吻合後.表在側頭動脈からの血液を中大脳動脈に灌流することができる（図12）。 [術後管理】（1）血圧を維持し.十分な灌流を維持する。 (2) 吻合部で血小板が凝集して血栓を形成するのを防ぐため.腸溶性アスピリン0.6gを1日3回.パンセンチン25～50mgを1日3回経口投与する。 (3) 術後に選択的外頸動脈造影を行い.吻合部の開存性を観察する。 また.脳血流測定も行い.灌流が促進されているかどうかを確認します。 [主な合併症】 (1)頭皮の縁の虚血性壊死。(2)硬膜下血腫.水腫。(3）吻合部の仮性動脈瘤形成。(4) 中大脳動脈の一時的な閉塞による神経障害。(5) 胃腸の出血