帯状疱疹は.水痘・帯状疱疹ウイルス感染によるヘルペスの塊と神経に沿った神経痛を特徴とするウイルス性皮膚疾患である。 漢方では「絡腰火龍」「絡腰火丹」と呼ばれる。 一般に「蛇の目」「蜘蛛の巣」とも呼ばれています。 神経痛はこの病気の重要な特徴であり.ヘルペスが治まった後も数ヶ月から数年間.侵襲部位の神経痛が続く患者さんもおり.帯状疱疹後神経痛と呼ばれています。 帯状疱疹後神経痛は帯状疱疹患者の約10％に発生し.その発生率は50-59歳で49％.60-69歳で65％.70-79歳で74％と.年齢に比例しています。 つまり.高齢になるほど帯状疱疹後神経痛を発症しやすくなるため.高齢者に多く見られるのです。 高齢者人口が増加し.帯状疱疹後神経痛の発症率は増加の一途をたどっています。 痛みを効果的に治療することは難しく.患者さんは慢性的な痛みに悩まされ.うつ状態になり.生活の質が低下するだけでなく.人生に自信を失い.自殺願望さえも出てくるのです。 この痛みを「世界一の痛み」と呼ぶ人もいる。 そのため.この病気の治療には最適なタイミングを逃さないことが重要です。
病態を説明する。
帯状疱疹は古くからある病気ですが.ウイルス性の病気であることがわかったのは19世紀後半になってからです。 水痘・帯状疱疹ウイルスは.皮膚の知覚神経終末から体内に侵入し.休眠状態のままクレマス神経後根の神経節細胞に入り.体の正常な免疫防御機構が損なわれたり抑制されたりすると.水痘・帯状疱疹ウイルスが活性化することがわかっています。 帯状疱疹後神経痛の正確な病態は完全には解明されていませんが.高齢であること.ヘルペスウイルス感染.患者の免疫不全.患者の特異体質.帯状疱疹後の治療の時期が遅いこと.抗ウイルス療法を行っても積極的に神経ブロック治療を行わないことなどが関連するとされています。
病的な変化。
帯状疱疹後神経痛の期間は通常2〜5年程度で.その病態変化は十分に解明されていません。 その痛みはヘルペスウイルスと関連していますが.両者は異なるタイプの痛みであると考えられています。 帯状疱疹後神経痛の患者では.後角の感染側の萎縮と感覚神経節病変が認められることがある。 帯状疱疹後神経痛の患者では.ヘルペスウイルスによって神経系が広範囲かつ深刻なダメージを受け.脱水.ワーラー変性.著しい嚢胞変性.後頚骨神経節における神経節ニューロン細胞の著しい減少だけでなく.末梢神経.特に有髄太神経線維の軸索減少と著しいコラーゲン化.後頚骨神経節における慢性炎症細胞も認められる。 また.後クリスタ根神経節に慢性的な炎症性細胞の浸潤が見られる。 この患者は.髄鞘後角の顕著な退行性変化を示している。 また.画像診断や剖検では.クレマスター後角の著しい萎縮が確認されています。
また.剖検調査では.経過の長い患者では.髄鞘の周囲に著しい炎症反応が見られ.リンパ球の高濃度.髄鞘後角や髄鞘後根神経節に変性変化が見られることが分かっている。 一方.完全に回復した患者さんでは.中枢神経系に大きな変化は認められませんでした。 帯状疱疹後神経痛の痛みのメカニズムには.傷ついた末梢求心性線維の異所性放電.ニューロン伝達の混在.髄質後角のニューロンの感作.髄質後角の抑制性ニューロンの機能低下などがあります。
臨床像と特徴
帯状疱疹後神経痛は.中高年を悩ます難治性の痛みで.期間は短くて1～2年.長くて10年.場合によっては数十年以上といわれています。 帯状疱疹で最も多く侵される神経は肋間神経で.全体の70％以上を占め.次に多いのが三叉神経.坐骨神経.少ないのが頚神経.腕神経叢.陰部神経で.基本的には知覚神経が侵され運動神経線維にはほとんど影響がない。 急性期の発疹が治ると.病変部の皮膚はしばしば赤.紫.または褐色に見えるようになります。 色が消えた後.灰白色の瘢痕が残ることが多く.また.瘢痕がなくても激しい痛みが起こることもあります。 瘢痕部は一般に痛覚過敏を示し.しばしば感覚を失うが.触覚による刺激でしばしば顕著な表在組織痛（異常痛.一般に圧痛と呼ばれる）を生じ.傷害刺激で痛みが増したり.触覚の感度が増したりすることがある。 患者の痛みは.自発的な雷のような痛み.引き裂かれるような痛みとして現れることが多く.衣服の極軽い摩擦など.病変皮膚との接触によって悪化することがあります。 痛みの性質は.自発的な切り裂きや稲妻のような痛み.あるいは持続的な灼熱痛が主で.ほとんどの患者は耐え難いレベルの痛みを経験しています。 患者の大半は侵害受容性の過敏症を呈し.軽く触れただけで耐えられないほどの痛みを感じ.一部は痛覚過敏を特徴とする。 このほか.運動や気温の変化.精神的な落ち込みによっても痛みが悪化することがあります。 激しい痛みへの恐怖から.患者さんは心理的な負担が大きく.抑うつ状態になり.精神的な問題を抱えやすくなっています。
処理します。
従来の鎮痛剤による治療では効果が薄かった。 現在では.内服薬.皮内注射.神経ブロックなどを組み合わせた総合的な治療法を提唱しているところが多く.満足のいく結果が得られると思います。
(1) 早期の抗ウイルス剤治療が重要です。 抗ウイルス剤には.アシクロビル.バラシクロビルなどがあります。
三環系抗うつ薬.抗てんかん薬.リドカインパッチが第一選択薬.オピオイド.トラマドールが第二選択薬.カプサイシンパッチ.バルプロ酸ナトリウム（デパケン）が第三選択薬とされています。 近年.帯状疱疹後神経痛の治療にガバペンチンやプレガバリンが使用され.良好な結果が得られています。
(3) 皮内注射：局所麻酔薬を病変部の組織に注射し.神経終末を遮断して麻酔をかける。 リドカインをはじめとする局所麻酔薬は.感覚神経の痛み伝達を遮断し.痛みの悪循環を断ち切るとともに.反射性交感神経の過活動を遮断して局所血管の拡張を促し.血流を改善して組織の機能回復を促進することができます。 この方法は.最近普及した新しい治療法で.満足のいく結果が得られ.簡便で行いやすく.安全で副作用が少ない方法です。
(4) 神経ブロック：痛みの部位に応じて.末梢神経ブロック.星状神経節ブロック.硬膜外ブロックなどを使用します。 局所感染が明らかでない限り.侵害神経幹を特定する注射は.疼痛の緩和.局所血行の改善.抗感染.病変の治癒速度の向上.後遺症の軽減などの役割を果たすことができる.最も有効な治療の一つです。
(5) 電気生理・神経調節法：原理は.痛みを感じる神経を電極で刺激し.痛みを感じる部分にしびれのような感覚を与え.痛みの軽減を図る方法です。
(6) 痛みが持続する患者.種々の方法で効果が不十分な患者.治療効果が持続しない患者.運動神経ブロックが効かない患者には.神経破壊注射を行うことができる.例えば.肋間神経.三叉神経.頚神経など。 主に化学的な方法と物理的な方法があります。 アルコール.フェノールグリセリン.フェノールは一般的に使用される化学的破壊力のある薬物ですが.経験のあるペインクリニックや麻酔科医によって投与されなければならず.さもなければ深刻な結果をもたらす可能性があります。
(7) 帯状疱疹後神経痛の神経損傷は修復が非常に難しく.治療期間も長くなります。 近年.神経成長因子や神経栄養因子が臨床的に用いられ.損傷した神経線維の修復過程に積極的に関与しています。
予防をする。
(1) 規則正しい生活.栄養価の高い食事.リラックスした気分で.運動を心がけ.体力を高め.免疫力を向上させる。
(2）帯状疱疹と診断されたら.できるだけ早く定期的な治療を受け.病気を遅らせないようにする。 急性帯状疱疹の初期には.神経ブロック治療を行い.確実な鎮痛効果があるだけでなく.局所の血行を著しく改善し.病巣発疹の治癒を早め.急性帯状疱疹後の神経痛の発生を防ぐことができる。
(3) 帯状疱疹急性期には.抗ウイルス剤.副腎皮質ホルモン剤.消炎鎮痛剤を早期に適用し.痛みの中枢感作を防ぐために鎮痛治療を早期に行うなど.総合的な治療を行う。 完治を目指す。
(4)弱毒生水痘ウイルスワクチン又は水痘・帯状疱疹ウイルス免疫グロブリンの予防注射。