病因と分類
1.病態
(高速移動中に頭部や肩を強打した場合.爆発後に高所から落下した重量物により頭部や肩を強打した場合.土砂崩れ時に重量物により首や肩が潰された場合.難産時に暴力により赤ちゃんの頭部が肩から離された場合などです。 この種の暴力は.腕神経叢の上幹部に損傷を与えることがほとんどですが.暴力が重かったり長引いたりすると.やはり中幹部.ひどい場合には腕神経叢全体を巻き込んでしまうことがあります。
(患肢がベルトや運搬用ストラップに巻き込まれた場合など.水平または上向き姿勢での持続的な歪みによる損傷は.C8.T1神経根または下肢幹の損傷となることが多く.暴力がひどく.長期にわたる場合は中・上肢幹を巻き込む可能性があること。 C5-7神経根は孔の部分で線維組織や筋膜で補強されていることが多いのですが.C8やT1ではそのような補強がないため.腕神経叢の下幹や.暴力がひどい場合や持続する場合は中幹や腕神経叢全体の根治的剥離損傷を起こすことが多いのです。 上腕が体の外側にあり.下向きに牽引する暴力を続けると.同時に手足が内転し.腋窩神経と橈骨神経の緊張が高まり.断裂しやすくなります。 上腕を90度に外転させた後.外旋させると.筋皮神経は引き伸ばされ.断裂しやすくなります。
(3）要約すると.手足の位置.暴力の方向.傷害の持続時間によって.異なる部位（前部および後部神経節を含む）の神経の剥離破裂または挫滅が生じます。 C5とC6の神経根は.孔の部分で線維組織と筋膜によって補強されており.剥離の可能性は低くなっていますが.一度.孔の部分で補強された線維組織だけでなく.最終的には神経節前フィラメントを破壊するほどの激しい暴力があると.神経節後損傷と神経節前損失の複合的な損傷になります。 上記の直接的.間接的な暴力に加え.肩の脱臼や骨折のように腕神経叢が引き伸ばされるだけでなく.脱臼した上腕骨頭や骨折片によって直接圧迫・損傷される混合暴力がより一般的になっています。
2.神経損傷の病態分類
神経損傷の病理学的分類と等級付けは.現在でも以下の通りである。
Seddon（1943）は3つのタイプを提唱した（-Am J Orthop.2000 Mar;29(3) ）。
(1) 神経麻痺：神経伝導障害は一時的な生理的ブロックであり.神経線維に目立った解剖学的・形態学的変化はなく.離れた神経線維に変性変化はなく.通常数日から数週間以内に神経伝導機能は自然回復します。
(2) Axonotmesis：軸索が鞘の中で折れ.神経鞘はそのままで.遠位の神経線維が変性している状態です。
(3) 神経切断：神経束または神経幹の完全な破裂.または瘢痕組織による分離で.神経の外科的縫合を必要とし.その後.神経が機能を回復するか.不完全な機能回復をすること。
サンダーランド(1968)の5段階分類。
一次損傷：神経膜の血液供給やイオン交換の一時的な障害による神経伝導機能の一時的な中断が主な症状で.神経線維とその細胞体や末端器官との連続性や構造は保たれており.神経損傷の遠位部にはシス変性（ワーラー）は見られず.電気刺激に対する反応は正常かわずかに鈍化しています。 第1度損傷では.通常3～4週間で神経機能が完全に回復します。
第2度損傷：主な症状は軸索の破壊.すなわち損傷部位の軸索の変性と壊死であるが.周囲の構造は無傷であり.損傷した軸索の遠位セグメントではシス変性（ワーラー変性）を伴うが.神経には損傷がないものである。 軸索の破壊の結果.一時的な神経伝導障害.神経支配領域の感覚喪失.運動筋麻痺.萎縮が起こります。 回復時間は.損傷から神経支配領域の感覚器官や運動器官までの軸索の距離に依存し.一般に遠位セグメントに向かって1日1mmの割合で成長する。
第三度損傷：傷ついた神経線維の遠位部分の軸索の破断とシス変性だけでなく.不完全な内膜管の損傷も病理的特徴としてあげられる。 しかし.神経束の連続性は損なわれていない。 神経束内の損傷は.内出血.水腫.血流障害.神経束からのタンパク質の滲出や線維瘢痕形成をもたらす虚血となり.神経の再生と回復に影響を与える。 その結果.3度損傷した神経は再生して回復しますが.回復は不完全なことが多いのです。
第4度損傷：神経束が高度に損傷または広範囲に骨折し.神経の外膜が侵されることもあるが.神経幹の連続性は保たれている。 神経線維の虚血性変性と壊死.大量のタンパク質の滲出.細胞浸潤.結合組織の増殖.最終的には結合組織に置き換わった索の形成.近傍には神経細胞（シュワン細胞）の残存と再生中の軸索が局在し.神経腫を形成しうることによって.神経は損傷を受けます。 傷ついた神経の遠位セグメントは.まだシス変性が続いている。 第4度損傷では.第3度よりも神経束が大きく破壊され.それに伴い再生軸索の数も大きく減少します。 再生軸索は神経束内の束の間隙に自由に入り込めるため.多くの再生軸索は欠落するか.成長を停止し.結果として少数の軸索のみが神経終末領域に到達して有用な接続を形成できるようになります。 神経支配された部位の運動筋機能.感覚・交感神経機能はほとんど失われる。 したがって.この程度の損傷では.神経修復のために神経の瘢痕化したセグメントを除去する手術が必要です。
第5度：神経幹全体が完全に切断され.切断された両端は完全に離れているか.細い線維組織の瘢痕化したコードのみでつながっています。 その結果.損傷した神経が支配する運動筋.感覚神経.交感神経の機能が完全に失われます。 第5度の神経損傷は.外科的な修復が必要です。
3.神経損傷部位の組織変化。
臨床的意義：神経切断時に存在する組織の増殖には2種類あり.一つは神経軸索内の軸索流—すなわち神経線維の増殖.もう一つは神経軸索を取り巻く間質細胞の結合組織（シース.筋膜.内膜）の増殖である。
両者の成長率に応じた3つのシナリオがあります。
軸索流の成長＞結合組織の成長.良好な神経再生。
軸流成長＝神経結合組織の成長.公正な神経再生。
軸流の成長＜神経結合組織の成長.神経再生が悪い。
クリニカルタスク
(1) 軸索流動成長の促進（神経細胞の活性化を促進し.酵素・エネルギー代謝を促進する各種薬剤の適用.手術のための活性成長期の選択）。
(2)神経結合組織の成長を抑制することで.神経結合組織の成長を抑制する。
1.神経切断端を新しい鋭利な刃物や凍結外科的手法で1回で切断し.組織反応を最小限に抑える。
2.神経縫合部位を.血液供給が豊富で結合組織の成長が遅れている正常な軟部組織内に配置する。
3.シリコーンゴムや静脈カニューレを装着し.周囲の結合組織の増殖を抑制する。
4.マイクロサージェリー縫合技術の応用。
5.吻合部の円周方向の狭窄を軽減するために.シースをスリーブ縫合で斜め縫合する。
4.腕神経叢損傷の病理学的タイプ
(1) 腕神経叢ショック損傷.または腕神経叢ショック
(2)腕神経叢の神経伝導障害
(3) 腕神経叢圧迫脱髄損傷
(4) 腕神経叢破裂損傷
(5）腕神経叢の根元剥離損傷