この30年間で.がん治療の原則は.単一の外科的アプローチから.統合された集学的アプローチへと発展してきました。 専門分野やサブスペシャリティが細分化されるにつれて.学問の境界はますます曖昧になってきています。 その結果.学際的なコミュニケーションと協力がますます重要になり.多職種連携チーム（MDT）モデルによる治療が登場したのです。 現在.MDTはNCCNのがん診療ガイドラインにおいて.臨床管理プロセスの重要な一部となっています。 消化管間質性ターナー（GIST）は.消化管に最も多く見られる疾患です。 間葉系由来の腫瘍。 その病態.診断ツール.病理学的免疫組織化学.遺伝子検査.標的治療は.他の消化器系腫瘍よりも複雑で専門的であり.したがって.GISTの診断と治療においてMDTモデルがより重要かつ必要である。 MDTのワークフローは.通常.患者さんは最初の医師と相談の上.疾患に応じて適切なMDTチームに紹介され.MDTチームは疾患の特徴に応じて関連する画像検査や臨床検査.特殊検査を実施し.患者さんの個々の状況を考慮しながら臨床治療ガイドラインやI臨床研究プロトコルに沿って治療計画を策定します。 この勤務モデルの利点は.MDTの医師がそれぞれのサブスペシャリティの専門家であること.病気の特定の方向性について最新の国際研究の進歩をフォローできること.そして診断と治療が同業者の中で最高レベルであることです。 多職種による協議と議論の後.MDTは一般に認められた治療原則とI臨床ガイドラインに基づき.特定の患者さんに最適な治療計画を立てることができます。 MDTは.症例ごとのコンサルテーションやディスカッションを通じて.異なる専門分野間のコミュニケーションをさらに促進し.異なる専門分野の理解を深めることで.異なる専門分野の医師や患者さんが腫瘍学の知識をより包括的に理解し.最善の治療計画が実行されることを可能にします。 GISTの治療戦略の性質に基づき.GISTの集学的チームには通常.消化器外科医.消化器内視鏡医.病理医.診断放射線医.基礎腫瘍学研究者および看護師.あるいは時にはソーシャルワーカーと患者さんが含まれています。 MDT治療モデルの発展において最も重要な形態は.多職種の専門家が一緒に出席する定期的な定例の相談・検討会であるMDTミーティングです。 診断の明確化.治療プロセスの確立.臨床判断の確立.判断の実行結果の評価を行いフィードバックを得るという基本的な作業を行う必要がある。 その際.会議を効果的に開催し.成功裏に終えることが重要であり.有能なオーガナイザーが必要とされるのである。 GISTの治療では.外科的治療が圧倒的に重要であることを考えると。 そのため.一般的には外科の専門医が中心となって多職種をまとめることが適切とされています。 GISTの治療は専門性が高く.特にプライマリーレベルでは習得が困難な場合が多いため.一定の実力を持った総合病院で行うことで.患者の治療や予後をより標準化し.有益なものとすることができます。 GISTが疑われるすべての患者さんは.外科的治療を受ける前に.内視鏡検査.超音波内視鏡検査.cT.MRIなどの厳密かつ包括的な画像診断を受ける必要があります。 内視鏡検査は.消化管内の病変を直接観察することができ.消化器疾患の診断に最もよく用いられる方法であり.ほとんどのGISTの診断を得るための最初の手段でもあります。 しかし しかし.GISTは粘膜表面が正常な粘膜下腫瘍であるため.通常の生検では腫瘍組織が得られないことが多く.さらなる診断には超音波内視鏡の使用が必要となることが多い。 超音波内視鏡検査は.消化管壁内の腫瘍の位置や内腔外の隣接組織をより正確に把握することができます。 正常な消化管粘膜を有する隆起性病変の場合.超音波内視鏡検査により病変が壁内か外圧かを鑑別することが可能です。 腹部の強調CTやMRIは.病変の位置や隣接臓器との関係を明確に示すことができ.遠隔臓器の転移病変を除外できるため.腫瘍の切除可能性を判断する上で重要である。 GISTと診断されたすべての患者さんは.手術前に集学的なチームによる評価を受けることが理想的です。 術前MDT会議の目的は以下の通りである。 1.術前診断を比較的明確にする：消化管上皮由来腫瘍と異なり.GISTは術前に明確な病理診断をつけることが困難です。 しかし.GISTは内視鏡や画像に一定の特徴があり.経験のある消化器内視鏡医.放射線科医.外科医により.ほとんどのGIsT症例は術前に診断することが可能です。 2.手術適応のない症例の除外：一部の小径GISTについては.MDTで手術適応を検討・標準化し.過剰治療を回避しています。 GISTは悪性化する可能性があるという文献がありますが.すべてのGISTが手術を必要とするわけではなく.中には一生治療を必要としないGISTもあります。 直径2cmを超えるGISTは.特に非胃部において積極的に治療する必要があります。 術前に原発巣と遠隔臓器を評価することで.全身進行の一部の症例を除外することができ.その場合.標的治療の有益性が緩和手術のそれよりも著しく高くなる。 さらに.筆者の経験では.こうです。 術前にMDTで話し合うことで.一部の患者における誤診・誤植の発生を最小限に抑えることができる。 内視鏡的に粘膜下層の胃の膨らみが胃GIST病変と疑われる場合.超音波内視鏡では病変の発生レベルを正確に判断できない場合があります。 私のMDTチームでは.脾臓下極による胃壁圧迫による粘膜下膨隆病変と肝臓左葉の巨大嚢胞を術前相談により除外し.不必要な手術や併発しうる医療リスクを回避した。 外科切除能評価と手術計画：GISTに対する外科切除の範囲は腫瘍部位に依存すべきものである。 一般に.非伸展手術の原則に従うべきである。 胃GISTの楔状切除は無転移縁の確保と合併症の抑制に有効であり.拡大切除は患者にとって有益ではない.というのが現在のコンセンサスである。 胃の部分切除または全摘術は.腫瘍が大きすぎて楔状切除ができない場合.または幽門や胃食道接合部に浸潤している場合にのみ実施する必要があります。 食道.十二指腸.結腸.直腸の楔状切除も行うべきであり.技術的に不可能な場合は腸（管）セグメントの切除を行うべきである。 必要であれば.腫瘍の破裂に注意しながら.膵頭十二指腸切除術や経腹的会陰結合切除術を行う必要があります。 近年.GISTの治療における腹腔鏡下手術の普及が進んでおり.現在のNCCNガイドラインでは.直径5cnl以下の腫瘍であれば腹腔鏡下手術を容認することになっています。 また.直径5cm以上の腫瘍は.手探りの腹腔鏡手術で切除することが報告されています。 しかし.GISTの管理における腹腔鏡もしくは手技による腹腔鏡の使用は.MDTで議論され.腹腔鏡の経験を積んだ外科医が.開腹手術の非破裂・非接触の原則を厳密に参照しながら.移植を避けるために切開部の保護に注意し.必要があれば.速やかに開腹手術の逆を行うべきものです。 胃GISTの治療における内視鏡的切除術の使用については.依然として議論の余地がある。 論争の焦点は.腫瘍の根治性と手術の安全性である。 筆者の経験では.GIsTの内視鏡治療と腹腔鏡治療の併用は.適切な症例ではこれら2つの側面において内視鏡治療単独の欠点をよりよく補うことができ.術後の回復も従来の開腹手術より明らかに優れている。 しかし.これにはまだ議論の余地があるため.バイモスコピック治療の前に.厳格なMDTによる評価と.経験豊富な内視鏡医や腹腔鏡医による施術が重要である。 併存疾患と手術リスクの評価：高齢化に伴い.内科的併存疾患を持つ手術患者は増加の一途をたどっています。 併存疾患を持つGISTの患者さんの中には.術後の合併症の発生を最小限に抑えるために.術前準備を改善することができる方もいます。 大きな腫瘍の患者さんの一部には 複合臓器切除が必要となる場合もありますが.十分な術前準備を行うことで.手術が患者の生体に与える影響を最小限に抑えることができます。 進行性の症例や食道.心筋.十二指腸.直腸に腫瘍がある症例では.腫瘍の縮小を図る標的治療により.外科的切除能を最大化し.臓器温存を達成することができる場合があります。 しかし.標的治療の前に明確な病理学的証拠が必要であり.そのためには適切な施設で経験豊富な内視鏡医による超音波ガイド下微細針吸引生検が必要である。 このグループの患者さんは.MDTを通じて評価され.個別の治療が選択されます。 予後や生活の質も大きく改善されます。 筆者は28歳の直腸低位GISTと82歳の後腹膜巨大GISTの症例を経験したが，MDT会議を通じ，詳細な診断，術前新アジュバント療法，縮小手術，術後補助療法を展開し，ストーマによる身体的・心理的弊害や臓器合併切除による外科的リスクの回避に成功し，手術に至った． GISTの術後経過観察におけるMDTの意義 GISTの生物学的挙動は多岐にわたり.高リスクの患者は術後の再発・転移のリスクが高いことが分かっています。 術後のMDTディスカッションの目的は以下の通りです。 2002年.FletcherらはNIH-NCI基準を提唱し.腫瘍の大きさと核分裂数に基づくGISTの悪性リスク分類を初めて規定した。 2005年.Miettinenらは.大規模サンプルを用いた対照研究において.腫瘍の位置が予後と有意に関連していることを明らかにした。 そこで2006年.Miettinenは.GIST悪性度リスク分類基準において.NIHおよびNCI基準に腫瘍部位を因子として追加したことを報告した。 2008年.JoensIIUらは.GISTの独立した予後因子として腫瘍破裂を追加した修正NIH悪性腫瘍リスク分類を提唱した。 従来の分類に.腫瘍破裂が予後に与える影響を追加した。 GIST患者の予後は.更新され合理性を増した予後判定基準により.より正確に判定することができます。 中国では.Hou Yingyongらが大規模なサンプル数のGISTの長期的な研究を行った後.GISTの悪性を判断するための12の形態学的指標として.視覚的播種（肝転移.腹部播種）.顕微鏡的播種（リンパ節転移.血管浸潤.脂肪浸潤.粘膜浸潤.神経浸潤）とin situ形態指標（HPF10/50以上の筋腫性浸潤.核片状体）が選別され.その結果 MDTパネルのGIST病理医が術後リスク評価に大きな役割を果たす。 筆者の経験では.GISTの病理を専門とする腫瘍医は.核分裂の検出率をより標準化することができ.他の指標（腫瘍壊死.浸潤.異型度など）と合わせてGIST患者の予後をより正確に決定することができる。 2.適切な補助療法の適応：完全切除を受けたGIST患者の5年生存率は48%から65%であるが.30%から45%の患者に再発が見られる。 2007年.ACOSOGによる第III相二重盲検比較試験（Z9001）の結果は.切除可能なGIST患者に対する補助療法としてのイマチニブの米国FDAによる承認に直接つながった。 したがって.中リスクまたは高リスクのGIST患者には.従来の術後補助療法であるイマチニブ療法を行うべきですが.補助療法の最適な期間は決定されていません。 GISTの遺伝子型が異なる患者さんでは.イマチニブ治療に対する反応も異なります。 イマチニブの従来投与量に対する奏効率は.c-kitエクソン11がエクソン9よりも大きく.さらに野生型よりも大きいことが分かっており.c-kitエクソン9のGIST患者さんは.従来投与量よりも高用量（800mg/d）のイマチニブによく反応することが実証されています。 したがって.適切なアジュバント症例の選択について話し合い.必要な遺伝子検査を行い.適切な治療量を選択することは.GISTのMDTチームにとって重要な課題である。 GISTの少数の特異的な変異型については.ジェノタイピングにより効果のない補助療法を避けることも可能です。 これにより.患者さんの苦痛を軽減し.医療資源の無駄を省くことができます。 例えば.筆者が治療した胃巨大GISTの症例では.遺伝子型がPDGFRA D842Vと判定され.イマチニブに対して一次耐性を示しました。 3.術後経過観察の標準化：GISTは術後に一定の確率で再発・転移を認めますが.通常は腫瘍床の再発や肝臓・腹腔への転移という形で認められます。 術後の経過観察は.主に定期的な腹部強化CT検査と.必要に応じて内視鏡検査やPET・CT検査が行われます。 MDTチーム.特に腫瘍医は.腫瘍の再発や転移があるかどうかを判断するために.結果を確認する必要があります。 再発・転移が生じた場合.MDTでの議論により.（1）腫瘍の生物学的挙動が術後と一致しているか.（2）再手術の条件と必要性.（3）第一・第二標的薬の選択・再選択と用量調整.（4）一部の肝転移例に対するインターベンション治療の条件と必要性を明らかにする必要があります。 MDTモデルは.患者を中心とした多職種の専門家による治療モデルであり.診断と治療の効果を高め.そのレベルを保証することができる組織と方法であることが証明されています。