I. 背景
骨軟骨損傷は.患者の足首の後遺症の合併症である可能性があります。 通常.慢性的な距骨の痛みがあり.足首の外傷を伴うことが多い。 急性および早期の非分離性骨軟骨損傷に対しては.一定期間の装具と非体重支持治療が推奨される。 一方.不安定な欠損や保存的治療に失敗した場合は.外科的治療が必要となります。 距骨の骨軟骨損傷は.足関節の慢性疼痛の主な原因の一つであり.多くは男性で.約10％が両側性である。 足首の捻挫や骨折の繰り返しが主な原因となることもあります。 距骨骨軟骨の損傷は.部位により前外側フォルニクス損傷と後内側フォルニクス損傷の2種類に分けられます。 内側前庭の損傷が最も多く.病変の程度も大きく.次いで外側前庭の骨軟骨損傷となります。
II.損傷のメカニズム
距骨の骨軟骨損傷には.一般的に2つのタイプがあります。 一つは距骨の頂点の前外側損傷で.足関節の背屈および倒立時に腓骨が圧迫されることで形成される。 もう一つは.距骨の頂点の後内側の損傷で.足関節の底屈および倒立時に脛骨表面が圧迫されることによって形成されます。 外傷は単発的なものから.恒常的な微小外傷まであります。
III.臨床症状
典型的な症状は.足首の捻挫の既往に続く慢性的な足首の痛みです。 痛みは通常.負傷した特定の部位に現れます。 腫脹.脱力感.硬直感.破裂音が再発することもある。 足首の捻挫が頻繁に再発する患者は.足首の不安定性を訴えることがある。 皮膚点は触るとぼやける。 足首の底屈時に距骨頂点前外側への圧迫がある場合は.距骨骨軟骨の前外側への損傷を示唆します。 一方.足首の背屈時に距骨頂点前内側面への圧迫がある場合は.距骨後内側の骨軟骨の損傷を示唆します。 足関節の不安定性の検出には.前方引き出しテストと倒立負荷テストがあります。 足首の可動性を測定し.反対側と比較する。 身体検査では.神経痛や血管痛は除外する必要があります。 足首の急性期には.靭帯損傷と腓骨または脛骨遠位端の骨折の複合も除外する必要があります。
プレーンX線写真は軟骨の損傷や軟骨の転位を検出する能力に欠け.CTも関節軟骨の損傷を検出する能力に欠ける。 骨シンチは.プレーンX線写真で陰性の骨軟骨損傷を評価することができます。 MRIは関節軟骨と軟骨下骨の損傷を評価する能力を持ち.周囲の軟部組織の損傷を検出することができる。 MRIは関節鏡による距骨の骨軟骨損傷の術中所見に近いと報告されています。
IV.病期分類とステージング
BerndtとHartyは1959年に初めてプレーンX線写真を用いて骨軟骨損傷のステージングを行いました：ステージ1：軟骨下骨圧迫。 第2段階：骨軟骨片の部分的な剥離。 第3段階：骨軟骨片の完全分離で変位はない。 ステージ4：骨軟骨片の完全な分離と変位。 その後.LoomerとCoworkersはこの病期分類を修正し.第5段階として軟骨下骨嚢胞を追加した。
V. 治療
距骨の骨軟骨損傷に対する臨床的な治療戦略は大きく異なります。 非外科的治療からバイオリペア.軟骨の再生まで.多くは損傷の病期分類に基づく治療を推奨しています。 また.1.5cm以上の損傷は外科的治療が必要というように.損傷の程度によって治療を決定することを推奨しています。
1.非外科的治療。 BerndtとHartyのステージ1の患者に対しては.保存的治療について異論はありません。 非手術的治療では.安静または激しい身体活動の回避が必要です。 初期には非体重支持と装具が必要です。 BerndtとHartyのステージ1.2の患者さんでは.手術をするかどうかを決める前に.1年以上の保存的治療が必要だという報告もあります。
2.手術療法。 保存療法が無効な患者やBerndt and Hartyのステージ2～5では.手術を考慮することがあります。 距骨の骨軟骨損傷の外科的治療には.外科的切除と.マイクロフラクチャー.軟骨を削る.穴を開けるなどの線維軟骨の成長を刺激する治療があります。 骨軟骨片が大きい場合は.ドリリング.骨移植.距骨の頂点を保護するための内固定を行うこともあります。 その他の方法としては.海綿骨移植や骨軟骨移植があり.自家.同種.細胞培養で行うことができる。
3.体外衝撃波治療法。 体外衝撃波治療は.主にスポーツ部門の特定の骨格および軟部組織疾患.例えば骨折治癒遅延.治癒不能.大腿骨頭壊死.および石灰沈着性棘上筋腱炎.足底筋膜炎.アキレス腱炎などの腱端疾患の治療に使用されています。 Xing Jianyan教授は.世界で初めて体外衝撃波治療（ESWT）を足関節鏡と併用して.距骨の骨軟骨損傷を治療し.非常に満足のいく結果を得ました。 現在.当科では.大腿骨頭壊死症.上腕骨上顆炎などのスポーツ系疾患の早期治療に体外衝撃波療法を採用し.満足のいく結果を得ています。
VI.まとめ
距骨の骨軟骨損傷の早期診断には.多くの適応が必要である。 慢性的な足首の痛みや機能障害は.距骨の軟骨下骨の損傷や関節面の退化の結果である可能性があります。 距骨軟骨損傷の発生率はまだよく分かっておらず.一般的に外傷と関連していると言われています。 足関節の背屈による倒立は距骨骨端の外側を.足底屈による倒立は距骨骨端の内側を損傷させます。 初期の安定した損傷（ステージ1または2）は保存的治療が可能ですが.（ステージ3～5）は手術が必要です。