腰痛の原因は非常に複雑で.環状筋.終板.傍脊椎筋靭帯の障害が腰痛の原因として考えられています。 腰痛の解剖学的局在は曖昧であり.臨床診断と治療を非常に困難にしています。 椎間板は.腰痛の重要な発生部位である。 椎間板が原因で起こる腰痛を椎間板性腰痛といい.下肢の放散痛を伴う場合と伴わない場合があります。 腰痛は.椎間板の正常な構造内の破裂と.椎間板内の生化学的変化によって引き起こされます。 慢性腰痛の26～39％は.椎間板内破裂が原因であると言われています。
椎間板性腰痛の診断
I. 椎間板ヘルニア性腰痛の診断法
椎間板性腰痛の病歴.症状.徴候は非典型的である。 椎間板性腰痛の診断は.現在.椎間板造影による疼痛検査で行われています。 椎間板造影時に同様の痛み.あるいは一貫した痛みを再現することは.椎間板性腰痛の診断に最も信頼できる徴候である。 CTによる椎間板造影は.椎間板の内部構造がよく見えるため.椎間板性腰痛の患者さんの痛みのある椎間板の病理診断に有用です。MRIの高信号領域やエンドプレートのModic変化は.特異性が低いため.椎間板性腰痛の診断補助としてしか有用な画像信号ではありません。
椎間板性腰痛の鑑別診断
急性腰椎捻挫
1.明らかな外傷の既往があること。
2.腰の筋肉の付着部位の圧迫痛。
3.局所筋閉鎖後の疼痛緩和。
4.ネガティブ・ストレート・レッグ・レイズ試験。
慢性腰椎椎間板ヘルニア
1.慢性的な歪みによる痛みで.一部に急性外傷の既往があるもの。
労作後に腰部に痛みや鈍痛があり.臀部や大腿部裏側まで痛むことがある。
3.安静にしていると緩和されるが.完全には緩和されない。
4.腰の一般的な動きが制限されず.ストレートレッグレイズテストが陰性であること。
腰椎椎間板ヘルニア
1.腰痛.坐骨神経痛の既往歴あり。
2.ほとんどの患者さんは.身体検査で局所的な診断が可能です。
3.画像診断で臨床症状や徴候に対応する陽性所見が認められること。
腰椎の小関節の痛み
1.腰痛患者の15-45%を占め.L4-L5とL5-S1が最も多い。
2.坐骨神経痛を伴う.または伴わない腰仙痛。 体幹を回したり.ひねったりすると痛みが生じ.腰痛は臀部や大腿部に放散することもあります。
3.小関節痛は.臨床症状.画像診断.身体検査で確実に診断することができない。
4.診断用小関節神経ブロックは.小関節型腰痛の診断に有効であり.感度.特異性も高い。
仙腸関節の痛み
1.腰痛患者全体の13～30％を占め.L5神経根の症状・徴候を呈することが多い。
2.通常.転倒や高速交通事故による傷害の既往がある。
強直性脊椎炎（Ankylosing spondylitis
1.40歳以下の若年層.特に18～28歳の若年層に90％が発症している。
2.腰痛・肩こりが3ヶ月以上続き.安静にしていても緩和されない場合。
3.早朝のこわばり.腰部の運動制限。
4.中・後期では猫背や頸部屈曲変形。
5.X線.CTスキャンで仙腸関節の炎症と脊椎の変化の徴候が示唆される。
6.血清HLA-B27が陽性であること。 赤血球沈降速度および血清アルカリフォスファターゼの増加。
腰部脊柱管狭窄症
1.非定型腰痛症で.さらに下肢の放散痛に発展することがある。 立位.歩行.活動で悪化し.腰部前屈.しゃがみ.座位で緩和する。
2.間欠性跛行（かんけつせいはこう 患者さんは.歩く距離がどんどん短くなっていくのを実感しています。
3.症状が重いが.身体検査は軽度か陰性であることが多い。
4, 腰部の伸展を制限すると痛みが悪化することがある。
5.画像診断で脊柱管の著しい狭窄と神経の圧迫を指摘される。
腰椎分離症
1.腰の痛み.不安定感.倒れそうな感じ。 神経根徴候を伴うこともあり.横向きに寝ると症状が緩和されることがあります。
2.腰背部の触診で局所的な凹みや段差の感覚.局所的な筋緊張を感知できる。
3.レントゲン写真：正面.側面.左右斜位.パワーフィルムで.峡部裂と椎骨すべり症が認められる。
椎間板性腰痛の治療法
椎間板性腰痛の治療の目的は.痛みを和らげ.機能と生活の質を向上させ.腰のさらなる損傷と不安定性を防ぐことです。
I. 保存的治療
保存的治療には.抗炎症剤.抗うつ剤.鎮痛剤の投与.生活習慣の改善.背中の特別な運動.マッサージ.理学療法などが含まれます。
脊椎固定術
持続的な腰痛の患者さんや.保存的治療が有効でない患者さんの多くは.手術が必要です。 外科的な脊椎固定術は現在でも最も一般的な治療法であり.椎間板性腰痛の治療における最後の選択肢となっています。 (図9) 痛みのある椎間板.癒合するセグメント.外科的アプローチを定義した上で.癒合手術を行う必要があります。 椎間板性腰痛の患者様には.椎間板を切除し.痛みの原因を取り除き.腰椎を安定させ.症状を緩和することを目的として.病変部を外科的に固定する手術が行われます。 融合術を支持する研究は数多く報告されていますが.融合術のアプローチには多くの改良が加えられています。 しかし.腰椎の固定術を行うと.隣接するセグメントの変性が加速されます。
III.パワーインターナルフィクスチャー
腰椎椎間板ヘルニアは.保存的治療が効かない重症の腰痛症患者に対して.外科的に固定することが一般的な治療法です。 最近の研究では.動きを制限するものより.動きを温存する内固定法の方が腰痛を改善することがわかり.腰痛治療に対する新しい考え方が生まれています。 パワード内部固定」または「ソフトフィックス」という新しい概念が導入されました。
キネティック・インターナル・フィックスの定義
椎骨セグメントを癒着させることなく.有益な運動とセグメント間の荷重伝達を維持する固定システムです。 この固定システムは.痛みを発生させる方向と運動面への腰椎の動きを妨げますが.その他の正常な腰椎の可動性はすべて維持します。
IV.低侵襲治療
椎間板内薬物注入法.高周波法.外側後方内視鏡法。