腹腔鏡下手術は低侵襲手術の代表格として.泌尿器科領域に極めて大きな影響を及ぼしています。 1991年にClaymanらによって初めて腹腔鏡下腎摘出術が適用されて以来.泌尿器科における腹腔鏡技術の範囲は拡大し.技術レベルは急速な勢いで向上しています。 上部尿路手術から骨盤の奥にある下部尿路手術まで.単純な臓器破壊・切除から複雑で繊細な臓器保存・機能再建手術まで.すべて腹腔鏡技術で行うことができ.基本的に従来の開腹手術に代わって.現代の低侵襲泌尿器外科のスタンダードになっています。 本稿では.機能再建型泌尿器科手術における腹腔鏡技術の進歩について概説する。
I. 腹腔鏡技術応用の現状。
1.標準的な腹腔鏡手術。
腹腔鏡手術は.多くの泌尿器科疾患に対する標準的な治療法となり.その手術技術も非常に成熟しています。 1992年.Gaurは初めて自家製のバルーンを用いて後腹膜腔を膨らませ.それを開いて人工的に「後腹膜腔」を形成し.後腹膜と骨盤の手術に腹腔外アプローチを作り出した。 尿路の主要臓器や副腎は腹膜の外にあるため.外腹膜ルートによる腹腔鏡手術は.腰部から後腹膜腔.後腹膜.腎周囲緩徐組織にアクセスでき.重要な血管や神経組織がなく.手術部位に直接アクセスでき.腎動脈の確認が容易.腎背部病変の管理が容易.ダイレクトアクセスが可能.腹部臓器の障害が少なく.腸管麻痺や腸の癒着も非常に少なく.より解剖学の特徴に沿っています。 アクセスがダイレクトになるため.腹部臓器への障害が少なく.腹部臓器損傷.腸管麻痺.腸管癒着.腹部感染などの合併症が少ないため.手術時間の短縮につながります。
2.ハンドアシスト腹腔鏡手術（HALS）。
HALSは.通常の腹腔鏡装置の上に気腹膜を温存するカフを装着した装置で.この装置により術者は片手で腹腔内に入ることができ.手術に協力することができるようになりました。 後腹膜リンパ節郭清.腎部分切除術.尿管全摘術.生体腎摘出術などの複雑な泌尿器科手術.特に検体の完全除去が必要な手術に適しています。
3.自然腔経由の内視鏡手術と単孔式腹腔鏡手術。
低侵襲手術技術の発展に伴い.腹壁の無瘢痕手術（スカーレス・サージェリー）が新たな研究対象として注目されています。 基本的なアプローチは.NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）とLESS（Laparoendoscopic Single Site Surgery）です。 (胃.大腸.膣）に挿入し.腹腔内に軟性内視鏡を挿入することにより.腹壁に傷がつかず.術後の痛みが少なく.より低侵襲で審美的な仕上がりを実現します。 しかし.NOTESの実施困難性.腹部感染.安全性の問題などから.現在も主に動物実験の段階に限られています。 2007年.Raneらが臍を経由した結石除去のための単孔式腹腔鏡下尿管切開術を初めて報告し.同年.Ramanらが臍を経由した単孔式腹腔鏡下腎摘出術を初めて報告しました。 2008年にはDesaiらが経臍的単孔式腹腔鏡下腎盂形成術を初めて報告し.LESSも泌尿器再建手術に広く使われ始めている。
4.ロボット支援腹腔鏡手術。
海外では.ロボット支援腹腔鏡手術は.前立腺がんの根治手術.腎摘出術.腎部分切除術.副腎摘出術.腎盂尿管形成術.根治的膀胱全摘出術など.ほぼすべての泌尿器科手術に関わり.爆発的に発展する段階に入っています。 Da Vinciシステムは米国食品医薬品局から初めて手術室での臨床使用を認められたロボットシステムですが 世界で最も成熟し.広く使用されているロボット手術システムです。 高精細で立体的な術野を提供し.720°自由に動かせる内部手首システムを活用することで.狭い術野でも人間の手を超える多自由度と器用さを実現し.術者の能力を拡張し.出血や術中輸血が少なく.入院期間が短く.精度と安全性が向上した安定した手術を行うことができ.通常の腹腔鏡手術を超える低侵襲な技術であることがわかります。 米国では.ロボットによる腹腔鏡下前立腺がん根治治療が.前立腺がん根治治療を6割も上回っています。 ロボット支援腹腔鏡手術には大きな可能性があり.ダヴィンチシステムは複雑な腹腔鏡手術をよりシンプルに.より扱いやすくし.外科泌尿器科の未来を変えるかもしれないと議論されてきました。
機能的再建泌尿器科手術における腹腔鏡技術。
1.副腎再建手術。
腹腔鏡下副腎部分摘出術。
1992年にGagnerらが腹腔鏡下副腎摘出術を行って以来.腹腔鏡下副腎摘出術は副腎手術の一般的な術式となった。 この手術は.特に両側の副腎病変を持つ患者さんでは.術後に長期の薬物補充療法が必要になることが多いのです。 一方.腹腔鏡下副腎部分切除術では.患側の副腎腫瘍と腫瘍を取り巻く副腎の一部のみを切除するため.患側に残った副腎組織の正常な機能が保たれ.術中・術後の合併症が少なくなります。 近年.多くの学者が.対側の副腎が正常であっても.後に他の理由で対側の副腎を摘出する必要が生じた場合に皮質機能不全を防ぐために.患側の副腎部分切除術を提唱しています。
2.腎臓・尿管の再建手術。
(1) 腎単位を温存した腹腔鏡下腎摘出術。
腹腔鏡下で腎腫瘍を腎単位を残して切除する際の最大の困難は.術中の腎出血のコントロールと外傷の止血にある。 当初.滲出性腎腫瘍の症例は.腎臓の上部の血管をコントロールせずに腹腔鏡による切除を選択していたが.その後.腫瘍の境界を正確に描出し.腹腔鏡により非侵襲的に血管クリップで上部を一時的に遮断できる柔軟な超音波プローブの使用により.腫瘍を腎実質から切除することが可能となった。 2003年.Gillらは直径175pxまでの単発の腎腫瘍100例に対して腹腔鏡下切除術を行った。 2003年，Gillらは直径175pxまでの単発腎腫瘍100例に対し，腎単位を温存した腹腔鏡下腎摘出術を行った。 開腹腎摘出術と比較すると，手術時間，出血量，入院期間，回復期間において腹腔鏡手術が優れており，両者には統計的有意差がみられた。
(2).腹腔鏡下腎臓固定術。
1993年にUrbanら[13]が腎脱に対する腹腔鏡下腎固定術を初めて報告して以来.関連報告が増えている。 腹腔鏡下腎固定術では.術後の腎臓と周辺組織の癒着を強化し腎臓の強化という目的を達成するために.腎臓を十分にリリースし腎周囲脂肪を完全に切り離さなければならず.大腰筋への縫着やメッシュ巻き付け後に縫着することで腎臓を固定することが可能である。 これは.腎臓を大腰筋膜に縫合するか.メッシュラップと縫合糸で固定することで可能です。 腎脱の低侵襲腹腔鏡治療で報告された最長追跡期間は9年で.平均5.9年であった。 腹腔鏡下腎固定術は開腹手術と全く同じ結果を得ることができるが.腎脱に対する腹腔鏡下手術の有効性を観察するためには.さらなる経過観察が必要である。
(3)腹腔鏡下骨盤・尿管形成術。
尿管骨盤接合部閉塞（UPJO）の治療には.開腹腎盂形成術や管腔内狭窄部剥離・拡張術.腹腔鏡下腎盂形成術など.さまざまな方法があります。 開腹腎盂形成術の成功率は90％以上であり.その適応の広さと長期成績から.UPJO治療の「ゴールドスタンダード」とみなされています。 Bauerらは腹腔鏡下腎盂形成術（42例）と開腹腎盂形成術（35例）の結果を比較したが.腹腔鏡下群の90%は臨床的に痛みや症状がなかった。 臨床的には.開腹腎盂形成術群と全く同じように.無痛または著しい症状の緩和がみられた。 平均15ヶ月の放射線学的追跡調査において.腹腔鏡群の98％の患者が骨盤内尿管接合部の開存を認め.閉塞の再発は1例のみであった。
(4).腹腔鏡下骨盤・尿管結石除去術。
腎盂・尿管結石の治療には多くの最新の方法があるが.尿管結石に対する開腹手術は先進国では0.2～11.0％に過ぎない。 後腹膜式腹腔鏡下骨盤尿管切開による抜石術は外傷.出血.痛みが少なく.回復が早く.成功率が高く.腎盂・尿管の中上部の結石の治療には有利であるとされている。 近年.徐々に普及が進み.技術も急速に発展しており.尿路結石の低侵襲治療が充実してきました。 腹腔鏡下腎盂切開による結石摘出術は.主に大結石.鋳造結石.異所性腎結石などに適しており.特に体外衝撃波砕石術による治療がうまくいかなかった場合に適しています。 腹膜または後腹膜からのアプローチで行われ.腎盂の切開.結石の除去.腹腔鏡下でのダブル「J」チューブ留置.必要に応じて骨盤切開部の縫合などが行われます。 術後の結石除去率は切開法と同程度です。
3.膀胱・尿道の再建手術。
(1) 腹腔鏡下根治的前立腺切除術に続き.尿道膀胱吻合術を行う。
腹腔鏡下前立腺癌根治術は.泌尿器科領域では膀胱頸部-尿道吻合術が鍵となる難しい手術である。1997年にSchuesslerらによって初めて腹腔鏡下前立腺癌根治術が報告されたが.その大きな技術改良はGuillonneauらの260例の経腹的手術の報告によって達成され.徐々に標準的手術に発展してきた。 腹腔鏡下根治的前立腺摘除術の術式や目標は.基本的に開腹式根治的前立腺摘除術と同じで.骨盤内リンパ節郭清.前立腺および精嚢の摘出.膀胱および尿道の再建などが含まれます。 腹腔鏡手術は視野を12倍に拡大できるため.これまでにない視野の広さを実現し.解剖学的構造をより明確に把握でき.より繊細で正確な手術が可能となり.術中の出血が大幅に減少するだけでなく.追加損傷も少なく.神経血管束の保護や外尿道括約筋をより正確に保持できるため.術後の尿失禁やインポテンツの発生を抑制することができるようになりました。
(2).腹腔鏡下膀胱全摘出術と尿流の転換。
1992年にParraらが初めて腹腔鏡下単純性膀胱摘出術を報告した。 その後.腹腔鏡補助下での根治的膀胱摘出術.下腹壁小切開または拡大トロッカー切開による膀胱摘出術と尿路迂回術の報告が増えている。 腹腔鏡下での膀胱前立腺摘出術は.尿道括約筋を傷つけにくく.また神経血管束を温存しやすいという特徴があります。 また.腹腔鏡手術は開腹手術に比べ.体の免疫システムを保護し.術後の感染症による合併症を軽減できる可能性があります。 腹腔鏡の拡大により.術野をより鮮明に.より詳細に確認することができます。
2000年にGillらが初めて報告した膀胱転移性細胞癌の2例は.腹腔鏡下で根治的膀胱切除術が行われ.回腸導管再建術は腹腔内非手術縫合法で達成された。 その後.腹腔鏡下根治的膀胱全摘術と尿路変向術（制御尿路変向術を含む）の報告が増え始めた。 腹腔鏡下根治的膀胱摘出術および尿路変向術は.外科的外傷をさらに軽減し.術中の解剖学的露出を満足させ.患者の術後回復を容易にすると学者らは結論付けている。しかし.この手術の難しさのため.術者は様々な腹腔鏡技術を習得した上で実施する必要がある。
III.まとめ
腹腔鏡下手術は現代の泌尿器科手術において重要な位置を占めており.各種手技の進歩.手術操作の習熟.手術経験の蓄積により.腹腔鏡下泌尿器科再建術はより良く.より早く発展し.腹腔鏡下手術の泌尿器科機能再建術への応用は確実にさらに深化.発展していくと思われます。