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概要：この68歳の老人は.バルーンを空にすることなく.自己導尿後に尿道に耐え難い痛みと出血があり.自力での排尿ができない状態であった。 当科にて治療後，膀胱鏡下でガイドワイヤーに沿って尿道カテーテルの留置に成功し，24時間膀胱灌流を行い，止血剤を適用した． 3日後には血尿が消失し，疼痛も緩和された． 8日間の抗感染症治療後.尿道カテーテルを留置して退院し.1ヶ月後にはカテーテル抜去後.スムーズに排尿できるようになった。
基本情報】男性・68歳
疾病の種類】尿道損傷.尿閉
病院】ハルビン第一病院
相談日】2022年3月
治療方針】尿道カテーテル（F18スーパースリップ3重ルーメン尿道カテーテル）＋静脈注射（槍玉菌ヘマグルチナーゼ＋注射用セフォタキシムナトリウム）＋膀胱潅流法
治療期間】8日間入院.1ヶ月後外来で経過観察
結果】尿道カテーテル抜去後.血尿が消失し.痛みも治まり.スムーズに排尿ができるようになった。
I. 初回相談
2日前.飲酒後に自力排尿ができなくなり.地元の病院で尿道カテーテルを留置した。 薬局に行き.雲南白葯を購入したが.4時間経っても出血がおさまらず.自力で尿を出すこともできない状態であった。 救急外来で尿道カテーテルの留置に失敗し.当科に受診を依頼された。 患者さんの表情は痛々しく.下腹部が膨らんでいて.圧迫すると痛みがありました。 会陰部には打撲や蝶の腫れはありませんでした。 直腸触診で前立腺の隆起変位はなく.指の袖に血液は付着していない。 初期診断は尿閉を伴う尿道損傷であった。
II.治療歴
当科に紹介され，胸部X線検査，通常の血液検査，逆行性尿路造影検査を受けたところ，造影剤の滲出を認めず，後部尿道狭窄を認めた． 後尿道挫傷または裂傷の可能性があると考えられ，救急外来で尿道カテーテルを留置することができなかった． 治療法1：膀胱切開後2～3週間で排尿を試み.正常な排尿や滲出がなければ手術.治療法2：膀胱尿道鏡を選択し.損傷が重くない場合はガイドワイヤーで誘導しながら1ヶ月間尿道カテーテルを留置.1ヶ月後に尿道カテーテルを抜いて排尿を観察する方法もある。
患者さんやご家族とコミュニケーションをとった結果.選択肢2を検討しました。 その後.静脈麻酔下で膀胱鏡検査が行われ.著しい前立腺肥大症.後尿道2カ所の裂傷.膀胱頚部開口部と前立腺粘膜の多発挫傷.局所粘膜腫脹を認めた。 ウルトラスリップ・ガイドワイヤーを留置し.ガイドワイヤーに沿ってF18ウルトラスリップ3重ルーメン尿道カテーテルをスムーズに残し.連続膀胱注液が行われました。
III.トリートメント効果
尿道カテーテル留置直後から尿が排出され.患者の下腹部膨満感は消失し.治療1日後.患者の出血症状は治まり.膀胱灌流と槍玉菌ヘマグルチナーゼ注射は中止された。 数日間抗感染治療を続けた結果.症状は改善し.痛みもかなり緩和され.尿道からの血のにじみや感染も起こらなくなり.入院8日目に尿道カテーテルを入れて退院となりました。 当院外来にて尿道カテーテル抜去後1ヶ月で退院となり，肉眼的血尿は認められなくなった．
IV.注意事項
この患者さんの尿道損傷は無事に治癒してよかったです。 この患者さんは前立腺肥大症の既往があり.飲酒や尿閉で悪化するため.退院後は飲酒を控え.食事も消化のよい軽めのものにするなどして.病気の回復を促すように注意するよう指導しました。 また.毎日排尿を観察し.半年後に尿道超音波検査.膀胱残尿測定.PSAを繰り返し行うようアドバイスした。 また.今後.医師のアドバイスに従い.無茶な行動をしないようにとのことである。
V. 個人の洞察力
尿道損傷には.後部尿道損傷と前部尿道損傷があり.通常.尿道カテーテルの留置.感染症やショックの予防.止血などの処置が行われます。 尿道留置カテーテルが失敗した場合は.膀胱切開術を行い.状態を安定させた上で.2次手術で治療します。 しかし.尿道損傷の治療の難しさは.外傷性尿道狭窄などの長期的な合併症をいかに軽減し.治療するかということです。
この患者さんの治療を振り返ると.この患者さんの後尿道損傷は.膀胱鏡下にカテーテルを留置することで3つのメリットがあり.1つ目は膀胱切開の痛みと2度目の検査・治療の紆余曲折を免れることができたことである。 もう一つは.尿道カテーテルを留置した後も尿道が支持されるため.狭窄期の線維組織増殖や瘢痕形成による尿道狭窄のリスクが低減されることです。 3つ目は.尿道の牽引・圧迫は止血効果がありますが.同時に患者の傷害の初期段階での膀胱鏡検査は患者の尿道傷害を悪化させる危険性もあるということです。 私の認識は.まず.視野の良い尿管鏡.視野が悪い場合はF14.F16.F18などの細い膀胱鏡を選ぶようにして.二次傷害のリスクを軽減することです。 第二に.適当なところで止めて.あまり凝り固まらないこと.尿道損傷が重篤で無理だと判断したら.断固としてあきらめて膀胱切開術と二次処置を選択することです。