尿道損傷は泌尿器系で最も多い損傷であり.泌尿器系損傷の65％を占め.その大部分は男性（主に若年成人）にみられ.女性はわずか1～3％である。 損傷は大きく裂傷.断端損傷.鈍的挫傷の3種類に分けられる。 裂傷は.膀胱鏡.尿道鏡.金属製尿道プローブなどの器具の不適切な使用や暴力的な使用による医療傷害によって引き起こされます。横断損傷は.主に銃創.爆傷.切り傷によって引き起こされ.開放性の傷害です。鈍的挫傷は.高所からの転落.交通事故における骨盤骨折の粉砕.乱暴な性交などの直接的または間接的な暴力によって引き起こされ.ほとんどが閉鎖性の傷害ですが.重度の骨盤骨折は尿道裂傷を引き起こす可能性があります。
解剖学的な関係から.男性の尿道は尿道球と陰茎を含む前部尿道と.前立腺と尿道膜を含む後部尿道に大別され.尿道隔膜を境界としています。 尿道損傷の部位.範囲.管理は.前尿道と後尿道の解剖学的関係によって決定される。 傷害から治癒に至るまで.尿道には一連の病理学的変化が起こりますが.その組織学的特徴の違いにより.傷害期.炎症期.狭窄期の3つの病理学的段階に分けられます。
I. 後部尿道損傷
後部尿道損傷は骨盤骨折と合併することが最も多く（90％以上）.交通事故や土砂崩れなどの粉砕損傷とよく関連しています。 骨盤骨折は骨盤底構造の変形を引き起こすため.前立腺骨盤底付着部と恥骨前立腺靭帯が急激に引き伸ばされるか.あるいは断裂して.前立腺が突然上方に移動し.尿道膜と前立腺が裂傷し.前立腺先端の激しい変位や尿道横隔膜の変位が強いせん断力を生じ.重症例では後尿道が完全に破裂することもある。 後尿道破裂後.尿が後尿道腔や膀胱周囲に貯留することがある。
[臨床症状と徴候]
下腹部痛と排尿困難は.後部尿道損傷の一般的な症状です。 尿道の破裂や裂傷の後.尿道の連続性の破壊や血栓による閉塞は尿閉を引き起こし.極度の膀胱充満と疼痛症状の増大をもたらします。 尿道からの出血は尿道損傷の独立した最も重要な徴候であり.診断を明確にするために尿道造影をできるだけ早く実施するよう促す。
骨盤骨折の場合.慎重な身体検査を行う必要があります。 恥骨結合の緩み.血腫.会陰部の打撲はすべて.尿道損傷を合併している可能性を示唆します。 直腸の聴診で前立腺が固定されている場合.これは恥骨結合が無傷であることを示すことが多く.この場合.後部尿道は完全には破裂していないが.前立腺が浮いていたり.触知できない場合は.後部尿道の完全な破裂を示すことが多い。
骨盤X線写真は骨盤骨折の部位と範囲を特定することができる。
逆行性尿道造影または膀胱尿道造影は.現在.尿道損傷の診断のための最初の補助検査と考えられており.厳格な無菌条件下で15％～20％の造影剤を20～30ml使用して行う必要があります。 造影剤の流出が検出された場合.尿道損傷の診断がなされ.流出の範囲と位置に基づいて尿道損傷の範囲と位置が明らかにされる。 造影剤が損傷部位を通過して後尿道や膀胱に入り.それが可視化されれば尿道部分断裂の適応となる。造影剤の流出が大きく.後尿道や膀胱が可視化されなければ尿道完全断裂の適応となる。 また.逆行性尿道造影は.造影剤の刺激や周辺組織へのアクセスが.後に尿道狭窄を形成する原因となる可能性があるため.第一選択としては推奨されていない。
後方尿道破裂の場合.排尿時尿路造影検査では.膀胱の位置が高くなり.涙型になることがあります。
尿道損傷の部位と範囲が特定できない場合は.排泄性尿路造影検査に続いて逆行性尿路造影検査を行うことが望ましいとされている。
カテーテル検査や膀胱鏡検査は.後部尿道損傷の部位と範囲を特定することなく行うべきではなく.侵襲的な操作は血腫や感染などの二次的損傷を悪化させる可能性がある。 不適切なカテーテル挿入は.不完全な尿道裂傷を悪化させ.重症例では完全な尿道破裂を引き起こす可能性がある。 また.恥骨後腔や膀胱周囲に感染の可能性が高くなることもある。
[鑑別診断]
主な鑑別点は膀胱破裂で.下腹部痛.性交困難.無尿を伴うこともありますが.診察では膀胱周辺は空で満たされておらず.直腸触診では前立腺は変位していません。 単純性膀胱破裂では.カテーテルはスムーズに挿入されるが.尿は出ないか.少量の血尿が出るだけで.実験的逆流はほとんどなく.膀胱尿道造影では膀胱破裂部に造影剤の流出が見られることがある。
【治療】
1.全身治療：ショックを予防・治療し.感染予防.血液量補充.複合傷害などの治療を直ちに行う。手術が不可能な急性尿閉の場合は.一時的に恥骨上膀胱吻合術を行って尿を排出し.状態が安定してから尿道損傷を処理する。
2.局所治療：後部尿道破裂損傷に対する治療法には多くの選択肢があり.いまだに議論がありますが.どのような視点に立つにせよ.受傷時の患者の時間的.場所的.医学的状況に応じて治療を行うべきであり.治療の原則は.近・長期的な合併症を回避しつつ.尿道の解剖学的・生理学的な本来の構造と機能を回復させ.最良の治療効果を得ることです。
(1)閉鎖性鈍的後尿道挫傷は.バルーンカテーテル留置成功後.尿道整列を促進するために少し牽引しながら3週間留置する留置カテーテルで治療することができます。
(2)後部尿道損傷は.骨盤骨折や膀胱・直腸など他の臓器の損傷と合併することが多いため.骨盤骨折など重要臓器の合併損傷による出血性ショックの予防と治療.二次感染の予防を第一に考える。 バイタルサインが不安定で.重要臓器に重篤な合併損傷があり.尿閉や尿道外滲出があり.カテーテル留置を試みても失敗する場合は.速やかに恥骨上膀胱瘻造設術を行い.状態が安定してから第2段階の尿道修復術を行うべきである。
(3) 完全な後尿道破裂で骨盤骨折が安定しており.重度の出血性ショックや直腸損傷がない場合は.受傷後72時間以内.すなわち尿道外傷期に恥骨上膀胱切開＋尿道ランデブーが可能であり.術後5～7日間牽引を行い.牽引力は300～750gが適切で.牽引角度は 牽引の角度は胴体の長手軸に対して45°とする。 カテーテルは3～4週間留置し.抜管時に膀胱尿道造影を行い.狭窄の程度に応じて必要に応じて尿道拡張術を行う。
(4)切断された尿道切離しの解剖学的整列を回復させるために.早期の緊急尿道切離し末端吻合を提唱する学者もおり.外傷性尿道狭窄の発生を効果的に予防することができますが.緊急尿道吻合は困難で手間がかかり.ほとんどの場合.大きな結果を得ることは困難です。
1.骨盤骨折：後尿道損傷を合併した骨盤の骨折部位は.ほとんどが恥骨と座骨で.変位がない.または変位が軽微なものは.特別な治療をしなくても治療でき.3～6週間で離床できる。骨折が明らかに変位しており.骨盤が不安定で.多発骨折や粉砕骨折を合併している場合は.整形外科医との共同治療を行うべきである。 骨折は整形外科医と協力して外科的に治療すべきである。
2.骨盤内出血：受診時にはショック状態にあることが多いので.輸血や輸液などの救命処置を行い.生命を維持する。 後尿道修復中に骨盤内出血に遭遇した場合は.縫合.骨蝋閉鎖.充填で止血し.外傷性骨盤内出血の治療には動脈塞栓術を用いることもできる。
3.直腸損傷に合併した後部尿道損傷：早急に修復し.一時的なS状結腸吻合術を行うことで.糞便汚染の可能性を減らし.直腸損傷の治癒を促進することができます。 尿道は3ヶ月の炎症コントロール後に修復できる。 尿道直腸瘻が生じた場合は.3～6ヵ月後に修復する。
[予後]
後方尿道損傷の予後は.合併症を回避またはコントロールできれば良好である。 後尿道損傷で予後不良な後遺症として多いのは.主に尿路感染症.尿道狭窄.性機能障害である。 尿路感染症は適切な管理で効果的にコントロール.治療が可能である。 尿道狭窄は末期における主要な合併症であり.狭窄の程度や部位に応じて尿道拡張術や再吻合術による治療が行われる。 骨盤骨折に尿道損傷が加わると.程度の差はあれ.数カ月あるいはそれ以上インポテンツが続くことがあります。 発生から2年経っても症状が回復しない場合は.永久的な損傷と考えられ.QOLを改善するために人工器官を埋め込むなどの治療が可能です。
第二に.前方尿道損傷
男性の前方尿道損傷の多くは.跨位損傷や会陰部への直接の暴力的打撃による閉鎖性会陰損傷であり.性行為中の海綿体骨折.マスターベーション.精神科患者の自傷行為なども閉鎖性前方尿道損傷の原因である。 繰り返されるカテーテル検査や尿道膀胱鏡検査も尿道損傷の原因となる。
[臨床症状と徴候]
外尿道口からの血液の流出や滴下は.前部尿道損傷の最も一般的な症状です。 さらに.会陰部の放散痛.陰嚢や陰茎の皮膚腫脹.尿道出血や尿道外滲出による点状出血や血腫を伴い.完全尿道破裂により排尿困難や尿閉を来すこともあるが.損傷による局所の疼痛.水腫.外括約筋の痙攣も上記の症状を来すことがあるため.排尿困難や尿閉があるからといって必ずしも完全尿道破裂と診断されるわけではない。 傷害の重症度を判断するには.さらなる検査が必要である。
球根尿道損傷では.まず血液や尿が表在性会陰筋膜に囲まれた表在性会陰袋に漏れ.陰嚢の腫れを引き起こします。 このまま進行すると.表在性会陰筋膜に沿って広がり.会陰部と陰茎の腫脹を引き起こし.腹壁の表在性筋膜に沿って深く広がり.腹壁の上方まで広がることもあるが.鼠径靭帯と三角靭帯で限定される。 陰茎部の尿道破裂の場合.陰茎筋膜が無傷であれば.陰茎への尿の滲出は陰茎の腫脹と打撲として現れる。 陰茎筋膜が破裂した場合.尿は陰嚢と会陰に入り.皮下の下腹部へと上方に広がるが.尿の滲出範囲はボール損傷と同じである。
[補助検査]
診断カテーテルは尿道の完全性と連続性をチェックすることができます。 柔らかいカテーテルが好ましく.金属カテーテルは禁忌である。 挿入がスムーズで尿が透明であれば.損傷が最小限であることを示し.尿を排出し尿道をサポートするためにカテーテルをそのままにしておくべきであるが.挿入できない場合は完全な尿道解離を示唆するので.この時点では無理に挿入すべきではない。 逆行性尿道造影または膀胱尿道造影は尿道破裂の部位を示すことができ.造影剤の流出は尿道の連続性の破壊を示唆し.損傷の部位と範囲を区別することができる。 この手技は逆行性感染を引き起こす可能性があり.厳重な無菌状態で慎重に行う必要がある。
[鑑別診断]
前部尿道損傷の診断は.明確な病歴.症状.尿路外漏出部位の正確な決定があれば容易である。
1.全身的治療：ショックの予防と治療.感染予防.血液量の補充.複合傷害の即時治療など。急性尿閉が起こり手術ができない場合は.一時的に恥骨上膀胱吻合術を行い尿を排出し.状態が安定してから尿道損傷を処理する。
2.局所治療
(1)前部尿道挫傷の治療：前部尿道の損傷が軽度で.出血が少なく.排尿がスムーズな場合は.経過観察で治療が可能である。 痛みや浮腫のために排尿困難や尿閉になる場合は.尿道チューブを挿入して1週間留置し.膀胱灌流を強化し.感染予防のために抗感染薬を投与する。
（2）前部尿道不完全破裂の治療：破裂が軽度で.尿道周囲に明らかな尿外滲出や血腫がなく.尿が透明または淡紅色でカテーテルがスムーズに挿入できる場合は.カテーテルを2週間留置して抜去し.状況に応じて後日尿道拡張術を行う。 抗感染薬やエストロゲン療法も行われ.手術の必要はありません。
（3）完全前方尿道破裂の治療：カテーテルが挿入できず.液状の鮮やかな赤色の血液が輸出され.陰嚢内に明らかな血腫があり.尿の滲出がある場合は.緊急尿道修復術または端から端までの尿道吻合術が必要で.止血と血腫の完全除去を行い.術後は持続的な排液のためにドレナージストリップを留置する。 タイトな外科的アライメントは尿道の解剖学的連続性を十分に回復させ.治癒後に尿道拡張が必要になることはほとんどない。
[合併症の管理]
1.尿道滲出：尿道滲出がひどい場合は.できるだけ早く滲出部位を多切開し.多孔ゴムチューブを留置して排液する。 必要であれば.恥骨上膀胱切開術を行い.3ヵ月後に尿道修復術を行う。
2.尿道狭窄：尿道狭窄が後期に起こった場合.狭窄の程度や部位によって適切な治療法を選択する。
3.尿道瘻：尿道からの滲出液の排出が間に合わず.感染後に尿道周囲に膿瘍が形成され.膿瘍が浸透して尿道瘻を形成したり.狭窄時に尿の流れが悪くなることも尿道瘻の原因となります。 治療としては.尿道狭窄が解除されたら.瘻孔を除去するか.削り取る必要があります。