糖尿病性腎症（DN）は.糖尿病（DM）の最も重要な慢性合併症の一つである。 糖尿病による糸球体過灌流・過濾過は.糸球体基底膜の肥厚.チラコイドの膨張.細胞外マトリックスの過形成をもたらし.次第に大量の蛋白尿.高血圧.高脂血症.浮腫.進行性かつ不可逆性の腎機能障害として臨床的に顕在化する。 現代医学は血糖値.血圧.脂質のコントロールにおいて明らかに優れていますが.中医学はタンパク尿のコントロール.患者の症状や生活の質の改善.腎機能障害の遅延においてまだ一定の優位性を持っています。 医学者は病気の病因や機序.理論.方法.処方などについて体系的な診断・治療体系を構築しているが.経典を引用することで得られるメリットも確かにある。 しかし.問題の本質は.社会の食生活や生活習慣の変化.現代医療の介入.罹病期間の長期化に伴い.現在の患者さんの臨床成績に真に効果的に対応し.臨床治療経験を直ちにまとめ.効果的に臨床効果を上げる方法を真剣に考えなければならないということです。 糖尿病性腎症の治療における私たちの経験について.いくつかのポイントをお話しし.同僚と共有したいと思います。 1.糖尿病性腎症は.「喉の渇き」の症状がないものの.まだ「喉の渇き」の分類のため 糖尿病患者の「喉の渇き」の臨床症状の観点から.糖尿病に関する医療従事者の世代は.以下のように分類されます。 糖尿病を「のどごし」と分類することに.基本的に異論はないだろう。 早くも『蘇文? この人は.甘いものや脂っこいものをたくさん食べたのだろう。内熱を起こし.甘いものは中途半端に満腹になる。 リン・シュウ？ 五変化』には.”五臓六腑がすべて軟弱である者は.病気退治に長けている “とあります。 これによると.「三消去法」という治療理論が今日まで使われ.その境界を越えていないことになる。 医学の進歩により.血糖値のコントロールがうまくいくようになり.「のどが渇く」「食べ物がなくなる」「多尿」などの症状を持つ患者さんが大幅に減りました。 特に糖尿病性腎症では.現在.臨床的な訴えは「疲労感.腰痛.泡状尿.浮腫.めまい」が中心で.「喉の渇き」には該当しないようです。 この病気が “ablative thirst “から来るものであることを反映し.現代の医学者は.より “ablative thirst “から来るものであると定義している。 例えば.趙は.水腫を主証とする臨床段階は「渇きの水腫」と診断できるという呂仁和教授の考えを受け継ぎ.腎不全を伴うDNは漢方でいう「渇きの腎労」に相当し.腎不全が進行し尿毒症を伴うDNは “進行したDNネフローゼと尿毒症の患者さんは グアンジュ」です。 このことは.病名の由来を理解する上で大きな意味を持つ。 漢方医学は原因や原疾患の解明を苦手としているため.現代医学をベースに開発された「証の特定」と「病の特定」を組み合わせるこの考え方は.漢方医学の臨床効果を高めることにつながるだろう。 例えば.「腎障害を伴うドライ症候群」の場合.臨床症状も「口渇.過飲.多尿.蛋白尿」であり.漢方から入ると「口渇」と診断しても無理はないのですが このような診断は.その後の治療にとって致命的なものとなります。 2.糖尿病性腎症は.「尿の濁り.浮腫.腎臓の労働」という意味で「渇き」に分類されます。 また.下位の消滅を意味する名称としても使われている。 そのため.臨床でも上記の「3つの排泄」という考え方に基づいて治療が行われることが多い。 糖尿病性腎症は.臨床的には糖尿病から発症しますが.臨床症状や発症時の変化という点では.「3つの排泄」の特徴は明らかではありません。 趙顕圭の「医関? 口渇の論語に「……故に口渇の治療法は上・中・下に分けず.先ず腎を治療することが急務である」とあるように.口渇の治療法は上・中・下に分けられる。 清の時代.陳思邈の『石室秘録』に「渇きの証は上・中・下に分かれるが.腎虚は違いなく渇きをもたらすので.その上・中・下の三消を問わずに腎を治療する方法が基本となる」とあるように.渇きの治療は腎の治療が基本である。 第5版教科書では.「渇き」の3つの消去を処理する考え方に疑問があることがわかる。 糖尿病性腎症の臨床症状（微量蛋白尿から大量蛋白尿.水腫.腎不全まで）によると.糖尿病性腎症は「尿の濁り.水腫.腎負担」の「渇きの解消」で.1.初期：に分類されると考えています。 1.初期：「尿の濁り」に分類され.主に浮腫を伴わない泡状の尿やわずかな浮腫を示す患者.すなわち微量アルブミンや大量のタンパク尿の臨床段階.2.中期：「喉の浮腫」に分類され.明らかに浮腫を伴うタンパク尿を主に示す患者.低タンパクの臨床段階とされる。 後期：「喉の渇き.渇き」に起因する？ 腎不全の段階である「腎臓の負担」。 上記の考え方は.臨床的な理解に基づいており.「3つの除去」よりも糖尿病性腎症の病態パターンや治療原則をよりよく反映しています。 糖尿病性腎症の病態の鍵は.脾臓と腎臓の両方が欠乏していることです。 初期は気陰両虚が主で.中期は陰陽虚と脾腎虚が特徴である。 末期には五臓六腑が虚し.痰湿.淀み.濁りのある内停が特徴です。 臨床的には.糖尿病性腎症の病態の主な矛盾点を把握し.簡便さを生かし.初期・中期・後期にかかわらず.脾・腎の両虚がカギとなります。 脾は輸送と変換の主人であり.水穀の精は腎の陽気によって温められる必要があり.腎の精もまた後半の水穀の精の継続的な補充と変換に依存しているので.脾腎の二つの臓は互いに滋養し合っているのである。 脾腎が不足すると.脾が精を上げられず.精が下痢し.その結果.尿が濁る。腎が不足すると.水を蒸発させることができず.水が滞り.尿量が少なく.むくむ。脾腎が不足し.長期間栄養が失われると.腎虚になる。 したがって.糖尿病性腎症の発症と進展には.脾腎の不足が重要な役割を担っており.脾を強くし腎を補うことが臨床治療の基本である。 各相の養陰.温陽.益気.養血の把握については.味や量など個人の使用経験や力量によりますが.「養陰」「温陽」「益気」「養血」の3つの相があります。 糖尿病性腎症における痰・瘀・毒の理解もありますが.長期的な臨床エビデンスと治療効果から.大多数の医療関係者が認めているのは瘀血です。 血液のうっ滞は.糖尿病性腎症の主な病態の基盤であるだけでなく.糖尿病性腎症の経過を貫いています。 瘀血が渇きを引き起こすという考え方は.黄帝内経に「血管が働かず熱となり.熱が皮膚を排除するので排毒症である」と書かれています。 最近出版された『血の証拠』では.「喉の渇きは.血液が内部でうっ滞することによって起こる」と指摘されています。 臨床的には.糖尿病患者さんに特定できるほどのうっ血がないこともありますが.糖尿病性腎症のさまざまなステージの患者さんには血液レオロジー異常や微小循環障害があり.状態の悪化とともにその深刻さが明らかになることが多いようです。 したがって.糖尿病性腎症の発症から進行に至るまで.常に血液のうっ滞が存在することになります。 5.糖尿病性腎症が進行すると.治療は血液の活性化.瘀血の除去.Yの除去に分けられるべきである。糖尿病性腎症は経過が長く.「長患いは靭帯に入る」.気の停滞と血液の停滞.「長患いは多くの停滞を持つ」である。 うっ血は腎臓の靭帯を塞ぎ.精液のスムーズな流れを妨げ.しばしばタンパク尿や浮腫を頑固にし.排泄を困難にします。 病気の進行に伴い.瘀血の治療法も変わってきます。 水腫の初期には.血液を活性化させ.栄養を与えることで.気血の流れを整え.血管や水路の詰まりを解消することが主な治療となります。 浮腫期（中期）では.瘀血を追い出し.利尿を促すことが主体で.益母草.大黄.地竜.桃仁.三苓.車前子.沢瀉などが用いられます。 腎虚の段階（晩期）には.センテラアジアティカ.ルバーブ.トリゴネラ.クルクマロンガ.チュアンジャ.ヒルなど.Yを排除し.血を分解し.節を分散させるレメディを使用すること。