神経膠腫の手術は.脳神経外科で最も一般的な手術の一つですが.その結果は脳神経外科医によって様々です。 ほとんどの場合.神経膠腫の初期治療として外科的切除が最も重要であり.手術で腫瘍をできるだけ取り除くだけでなく.重要な神経機能を保護し.その後の放射線治療や分子生物学的治療を基礎・支援しなければならず.手術の成否が患者のQOLや予後に直接影響します。 1.手術前の腫瘍の正確な位置決めの原則 手術前に頭蓋強化MRIの情報をもとに腫瘍の位置と浸潤範囲を総合的に判断し.fMRIやDTIの画像データを参考に.腫瘍と脳機能上重要な領域や神経線維経路の隣接関係.切除可能範囲を事前に判断しておく必要があります。 適切な手術方法を選択する原則は.神経膠腫は悪性腫瘍であり.大多数の患者にとって手術後の腫瘍再発が避けられないことを考慮し.初回手術時には.この腫瘍除去だけでなく.腫瘍再発後の二次手術の必要性も可能な限り考慮してフラップを設計する必要があります。 いわゆる「ロッキングホール」や小開頭術は.神経膠腫の外科的切除には適さないことを強調しておく必要がある。 初回手術の患者では.一般的にフラップは腫瘍の縁から2-3cm伸びるようにデザインし.切開は中心溝や前頭回などの重要な機能的脳領域の表面突起に位置しないことが望ましい。 前中心回と後中心回に隣接する腫瘍の場合.フラップはこれらの機能領域を明らかにし.術中に識別し保護できるようにデザインする必要がある。 大脳皮質の重要な機能領域を決定するためには.従来の解剖学的な知識に加え.最新の麻酔や神経生理学的なモニタリング技術を活用することが望まれる。 覚醒麻酔や意識下麻酔は.麻酔医と患者の双方にとって厳しい処置であり.慎重に使用されるべきであり.現在のところ.大脳言語野の監視と保護にのみ適している[4]。 体性運動野と感覚野の判定には.皮質運動誘発電位と体性感覚誘発電位が最適である［5］。 このグループの4人の患者には.このようなモニタリング方法が用いられ.予備観察により.どちらのモニタリング方法も安全で有効であるが.麻酔医と電気生理学者の密接な協力が必要であることが確認された。 患者を覚醒させる必要がないため.強心剤のみを使用することになり.安全性は大幅に向上しましたが.使用する末梢電極の数に関係すると思われる感度の欠点があり.今後さらに観察・検討していく予定です。 また.術中にBモード超音波を使用してリアルタイムにモニタリングすることは.腫瘍の位置を把握するだけでなく.腫瘍の切除範囲の判断にも有効であり.特に深部にある腫瘍に対して操作が容易であることが特徴です。 重要な血管を守ることが腫瘍の発生や悪性化の基本であるため.手術の際には腫瘍細胞を取り除くだけでなく.腫瘍に供給している血管を遮断する必要がある.という原理です。 一般的に「通過」する血管は保護する必要があり.特に太い排水静脈は保護する必要があります。 比較的非機能的な部位にあるグリオーマに対しては.特に血流の豊富な高悪性度腫瘍では全ブロック切除法を選択することが最善である。 しかし.機能領域や隣接する機能領域に位置する腫瘍については.重要な神経細胞や神経線維の損傷を回避または軽減するために.腫瘍内切除やブロック切除の併用が必要です。 6.腫瘍切除範囲を適切に拡大する原則 神経膠腫の一部は主に膨張性増殖.特に低悪性度神経膠腫であり.この部分の腫瘍の境界は術前MRIで提供されるものと同様で.顕微鏡下で切除範囲を決定する方がよく.手術効果も最も優れています。 腫瘍が重要な脳機能領域から遠い場合は.腫瘍へのアクセスを選択する際にサルカスアプローチが最適です。 腫瘍が1つか2つの脳回に限局している場合は.腫瘍と一緒に患部脳回全体をそのまま摘出することができます。 浸潤性増殖が主体の腫瘍では.白質線維路や血管外腔に沿った遠位への浸潤が顕微鏡的に確認でき.術前の画像診断では十分に確認できない場合があります。 このタイプの腫瘍の本体を切除した後.遠位に浸潤している腫瘍もブロック単位で顕微鏡的に切除する必要があります。 顕微鏡で見ると.この浸潤性腫瘍の質感や外観は腫瘍本体と似ていることが多く.一般に灰色を帯びていて.正常な脳組織よりも出血しやすいと言われています。 脳室壁に浸潤した腫瘍の場合.術前のMRIでは脳室壁と脈絡叢が強調されることがある。 このような腫瘍を摘出する場合.患部の脳室壁と脈絡叢を一緒に摘出するのが最も良い方法です。 7.外部ドレナージの合理的使用の原則 巨大な神経膠腫.特に悪性神経膠腫の場合.腫瘍切除後の手術残腔の滲出液は大きく.タンパク質含有量が非常に高いため.通常の脳脊髄液循環に容易に参加できず.局所的に緻密な腔を形成し.その結果明らかな占拠効果が生じる。 残腔に外付けのドレナージチューブを残しておけば.滲出液を適時に排出することができ.頭蓋内圧と術後の脱水剤の使用量を減らすことができます。 外科的切除後の大きな腫瘍の場合.脳組織の著しい崩壊により.術後に硬膜下または硬膜外液貯留.あるいは頭蓋内血腫が発生する可能性があります。 経験上.ドレナージチューブは3～5日ほど留置しておくとよいでしょう。 グリオーマが頭蓋骨の外に転移することはまれであるが.多くの腫瘍は脳脊髄液とともに脳室またはくも膜下腔に沿って広がることがあり.特に間葉性星細胞腫および膠芽腫がそうである [6] 。 そのため.手術中は「腫瘍を作らない」という原則を守り.できれば腫瘍を除去するための手術器具とタンポンを別々に使用することが重要である。 脳室が関与していない腫瘍の場合.手術中に脳室を開けてはならず.適時に生理食塩水の灌流を行い.水を除去して腫瘍巣の外に流出させないようにする必要があります。 脳室を含む腫瘍の場合.脳室に沿った腫瘍の播種を引き起こさないよう.フラッシュしないのが最善である。 9.骨片をできるだけ温存する原則 患者さんのQOLを向上させるためには.骨片の再配置が不可欠です。 頭蓋骨の一部が欠損すると.様々な社会活動に参加する勇気がなくなり.患者さんの心理に悪影響を及ぼし.悲観的でネガティブな感情が患者さんの生活に直接影響したり.仕事に従事できなくなったりもします。 そのため.最終手段でない限り.一般的には骨片のリセットを試みる必要があります。 10.可能な限り元の外見に戻すという原則 手術は患者さんの心身に一定の打撃をもたらしますが.患者さん本来の外見を取り戻すことができ.手術を受けたことが容易にわからない外見になれば.患者さんの心理に良い影響を与え.生活や仕事に対する自信を高めることができます。 ですから.良い脳外科医であれば.頭蓋内の手術だけでなく.手術が患者さんの外見に与える影響も重視し.なるべく少なくするように心がけることが重要です。