悪性貧血



概要

悪性貧血は、体内因子の欠乏によるビタミンB12の吸収障害によって起こる貧血である 主な症状は、顔面蒼白、脱力感、舌炎、手足のしびれ、感覚障害、歩行困難など 症状は主に体内因子の欠乏によるもの 治療には一般的な治療とビタミンB12治療がある

定義

体内内因子の欠乏によるビタミンB12の吸収障害による貧血で、巨赤芽球性貧血の特殊型である。

胃内因子は胃体部や胃底の壁細胞で産生され、小腸粘膜でのビタミンB12の吸収を促進する胃ムチンである。

分類

特発性悪性貧血。

症候性悪性貧血：主に胃切除後の悪性貧血。

罹患率

多くは北欧、英国、カナダ、米国にみられ、わが国ではまれである。

成人発症の悪性貧血の大部分は40歳以上で発症し、年齢とともに発症率は増加する。

原因

原因

悪性貧血は内因性因子の欠乏によるビタミンB12の吸収障害の結果として起こる。

自己免疫疾患

主に自己免疫性胃炎（A型萎縮性胃炎）でみられる。 患者の体内に抗エンドゲニン抗体または抗壁細胞抗体が存在すると、エンドゲニンの分泌が不十分になり、消化管でビタミンB12が適切に吸収されなくなり、本症が発症する。

甲状腺機能亢進症、慢性リンパ球性甲状腺炎、関節リウマチ、白斑などの特定の疾患でもみられる。 患者は抗内因性因子抗体を発症し、その後悪性貧血を発症する。

遺伝

悪性貧血と遺伝には関係があり、患者の家族における有病率は一般集団の20倍である。

胃疾患による内因性因子の分泌低下

胃切除後や胃癌後の内因性因子の分泌不足によりビタミンB12の吸収不良が起こる。

病態

悪性貧血の正確な病態は明らかではないが、現在の研究では内因子の欠乏が関係していると考えられている。

インターナルファクター（IF）は主に胃粘膜の細胞から分泌され、消化管でのビタミンB12の吸収に必須である。

IFに対する抗体には2種類あり、I型抗体はビタミンB12とIFの結合を阻害することができるので、ブロッキング抗体とも呼ばれ、II型抗体はIF-ビタミンB12複合体と回腸末端のCubam受容体の結合を阻害し、ビタミンB12の吸収を妨げることができるので、結合抗体とも呼ばれる。

血清中に抗エンドファクター抗体が存在すると、エンドファクターの分泌が不十分になるため、消化管でビタミンB12が正常に吸収されず、巨赤芽球性貧血になります。

症状

主な症状

軽度の悪性貧血は無症状であるが、ビタミンB12濃度が低下すると、以下のような症状が現れることがある [1-4]：

血液学的症状

しばしば顔面蒼白およびまぶたの内側の粘膜の蒼白がみられる。

活動後のめまい、脱力感、胸部圧迫感および呼吸困難。

頭痛、筋肉痛。

消化器系症状

口腔粘膜および舌乳頭の萎縮、舌の発赤（「牛舌」）、味覚の喪失がみられ、舌痛症を伴うこともある。

食欲不振、吐き気、腹部膨満感、下痢が起こることがある。

神経学的症状および精神症状

神経学的症状

神経症状は貧血の発症に先行することがあり、病気が進行すると、神経症状は通常、治療によって回復することはなく、主に以下のような症状が現れる：

左右対称の遠位四肢のしびれ：四肢のしびれや冷感、中には痛みを伴うものもある。

深部感覚障害：視覚、嗅覚、聴覚、味覚の障害。

運動失調：運動の振幅と協調性の障害、不安定な歩行、四肢の脱力、歩行困難。

健忘、見当識障害：自分の状態、人、場所、時間、環境に対する認知の欠如や誤認。

視力低下、失神。

重症の場合、尿や便の失禁がみられることもある。

精神症状

うつ病、不眠症、妄想、幻覚、躁病、重症の場合は精神病、人格障害などの精神異常が起こることもある。

その他

ビタミンB12欠乏症では、皮膚の色素沈着が広範囲に及ぶことがある。

溶血に伴って黄疸が生じることがある。

合併症

腫瘍

悪性貧血は胃がんのリスクを高める。

出血傾向

悪性貧血は血小板減少および特定の凝固因子の欠乏を引き起こし、出血傾向を引き起こすことがあります。

皮膚の点状出血、斑状出血、紫斑、歯ぐきの出血、鼻血、黒色便がみられることがあります。

感染症

悪性貧血は白血球の減少を引き起こし、通常よりも感染症にかかりやすくなります。

相談

内科

血液内科

顔面蒼白、めまい、倦怠感、活動後の胸部圧迫感や動悸などの症状がある場合や、健康診断でヘモグロビンが正常値より低いことが判明した場合は、血液内科への受診をお勧めします。

消化器内科

食欲不振、腹部膨満感、下痢などの症状がある場合は、消化器科にご相談ください。

神経内科

手足のしびれ、感覚の低下、歩行困難、眠気や錯乱などの症状がある場合は、神経内科にご相談ください。

診療の準備

相談：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

めまいによる転倒を避けるため、受診前にはベッドで休むことをお勧めします。

準備リスト

症状リスト

発症時期や特別な徴候・症状には特に注意してください。

活動後に顔面蒼白、めまい、疲労感、胸部圧迫感、動悸などの症状はないか。

赤みがかった舌（「牛タン」）、味覚の喪失、舌の痛みなどはないか？

食欲不振、吐き気、腹部膨満感、下痢などの症状はありますか？

手足のしびれ、感覚の低下、歩行困難、ふらつきなどの症状はありませんか？

記憶力の低下、自己、他者、場所、時間、環境に対する認知の欠如や不正確な認知はないか？

味覚や嗅覚の低下や喪失はないか？

視力の低下や失明はないか？

尿や便の失禁はないか？

抑うつ、不眠、妄想、幻覚、躁病、あるいは心神喪失や人格障害などの精神異常の症状はないか？

皮膚に異常はないか？

これらの症状はいつからありましたか？

病歴のリスト

自己免疫性胃炎（A型萎縮性胃炎）はあるか？

胃癌はあるか？

甲状腺機能亢進症、慢性リンパ性甲状腺炎、関節リウマチ、白斑などの病気はありますか？

近親者に悪性貧血の病歴があるか。

胃の手術歴はあるか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：定期的な血液検査、骨髄細胞診、貧血点滴など。

投薬リスト

過去3ヶ月の投薬リスト（可能であれば、診察時に持参すること

抗貧血薬：ビタミンB12など

診断

診断

病歴

自己免疫性胃炎（A型萎縮性胃炎）、胃がんの既往歴。

胃切除の既往歴。

甲状腺機能亢進症、慢性リンパ性甲状腺炎、関節リウマチ、白斑の既往。

悪性貧血の家族歴。

臨床症状

症状

顔面蒼白、めまい、疲労、活動後の胸部圧迫感および動悸がみられる。

口腔粘膜および舌乳頭の萎縮、赤みを帯びた舌質（「牛のような舌」）、味覚喪失、舌痛、食欲不振、吐き気、腹部膨満感、下痢およびその他の消化器症状がみられることがある。

神経症状：疲労感、手足のしびれ、感覚障害、歩行困難、物忘れ、見当識障害、味覚・嗅覚の低下または消失、視力低下、失神、失禁など。

精神症状：うつ病、不眠症、妄想、幻覚、躁病、さらには狂気や人格倒錯。

その他：皮膚の色素沈着、黄疸など。

身体症状

神経系が侵されると現れる。

筋緊張亢進、腱の反射亢進。

錐体束徴候陽性：

バビンスキー徴候陽性：綿棒を用いて踵から足底の外側縁に沿って足指の付け根に向かって撫でると、親指が背屈し、残りの4指が扇状に広がる。

チャドック徴候陽性：パーカッションハンマーの鈍い先端を用い、被験者を足関節下部から中足趾節関節に向かって後ろから前に軽く叩くと、母指が背屈し、残りの4指が広がる。

陽性オッペンハイム徴候：脛骨前縁の上面を拇指と人差し指で把持し、脛骨前縁に沿って足関節まで下方に強く押し下げると、拇指が背屈し、残りの4指が扇形になる。

ゴードン徴候：親指と他の4本の指を腓腹筋の上に置き、適度な力でつまむと、親指が背屈し、残りの4本の指が扇形になる。

臨床検査

定期的な血液検査

末梢血中の血球について調べるもので、血液塗抹検査と組み合わせることが多い。

悪性貧血は通常、平均赤血球容積（MCV）が100flを超える巨赤芽球性正常色素性貧血で、ヘモグロビンは正常より少なく、好中球や血小板はヘモグロビンより少ない程度だが減少することがある。

血液塗抹標本では、好中球の多分化と大きな卵形の赤血球が認められる。

骨髄細胞診

骨髄造血を理解する。

増殖は活発か著しく、赤系統では著しい過形成、すべての系統で巨赤芽球性細胞（細胞質が大きく、細胞質が核より成熟している、「古い核、若い血漿」）、赤系統のすべての相で正常より大きい細胞がみられる。

血清ビタミンB12値を知る。

血清ビタミンB12が74pmol/L（100ng/ml）未満であれば、ビタミンB12欠乏症を示唆する。

注意：葉酸値やビタミンB12値の低下だけでは診断の決め手にはならない。

ビタミンB12欠乏の原因を特定するのに役立つ。

ビタミンB12欠乏を示す第I相検査は、内因子の経口投与後の第II相検査によって改善される。

壁細胞抗体検査

壁細胞抗体が存在するかどうかを調べ、病気の原因を特定するために使用します。

壁画素細胞抗体は、ほとんどの悪性貧血患者の血清または胃液から検出できる。

注意：血清陽性率は年齢とともに低下する。

抗エンドカイン抗体検査

病気の診断に用いられる抗エンドカイン抗体の有無に関する情報を提供します。

悪性貧血患者の血清中では、エンドファクター遮断抗体（I型抗体）の検出率は50％以上であるため、エンドファクター遮断抗体測定は悪性貧血のスクリーニング法の一つである。

胃液分析

胃液の状態を調べる。

悪性貧血患者の胃液のpHは3.5以上で、遊離塩酸は消失し、ヒスタミンやガストリンを注射しても胃液の酸性度は1pHも低下しない。

病期分類

悪性貧血は、ヘモグロビン（Hb）の減少の程度によって分類される：

軽度貧血：Hbが90g/Lを超えるが、正常基準値の下限を下回る。

中等度貧血：Hb 61～90g/L。

重度の貧血：Hb 31～60g/L。

超重症貧血：Hb 30g/L以下。

鑑別診断

胃がん

類似点：両者とも食欲不振、腹部膨満、下痢などの消化器症状や胃遊離塩酸の不足をきたす。

相違点：胃カメラや生検で鑑別できる。

溶血性貧血

類似点：貧血症状、どちらもビリルビン上昇を引き起こす。

相違点：溶血性貧血のビリルビン上昇は悪性貧血よりも明らかであることが多く、溶血反応が陽性であっても悪性貧血とは一致しない。

赤色白血病

類似点：どちらも活動後に顔面蒼白、めまい、脱力感、胸部圧迫感、動悸などの貧血症状がみられ、赤血球の巨赤芽球性変化をきたします。

相違点：赤芽球性貧血は骨髄検査で原始細胞の増加が認められ、ビタミンB12による治療は無効である。

骨髄異形成症候群

類似点：どちらも活動後に顔面蒼白、めまい、疲労感、胸部圧迫感、動悸などの貧血症状を引き起こすことがある。

相違点：骨髄異形成症候群の骨髄検査では、病的な造血が認められ、ビタミンB12の減少は認められない。

治療

治療の目的：貧血の改善、症状の緩和、合併症の予防。

治療の原則：一般治療と薬物治療、主にビタミンB12の生涯投与。

一般治療

休養

めまい、倦怠感、胸部圧迫感などの症状が明らかな場合は、安静にして活動量を減らす。

輸血

Hbが50g/L未満の場合、極度の疲労、感染、心不全を合併している場合は、輸血治療を適宜行う。

薬物療法

ビタミンB12の生涯投与が必要である。

筋肉内注射が用いられる。

注意事項：尿酸値の上昇を誘発することがあるので、薬剤使用中は尿酸値の変化に注意する；アミノサリチル酸と他の薬剤は吸収に影響を与えるので、同時使用を避ける必要がある。

予後

治癒

生涯にわたる薬物療法が必要であり、治療法はない。

複雑な神経症状は通常完治が困難である。

危険性

運動耐容能の低下や記憶障害を引き起こし、通常の生活や仕事に影響を及ぼす。

神経系を損傷する可能性があり、神経学的損傷からの回復は遅いか、あるいは不可能で、生活の質に影響する。

悪性貧血は生涯にわたる薬物療法を必要とし、薬物療法を中止すると重篤な症状が現れ、生活の質に影響を及ぼす。

悪性貧血は胃癌の初期症状であることもあれば、後期に胃癌を合併することもあり、QOLに影響し、重篤な場合は生命を脅かすこともある。

日常

日常管理

食事管理

新鮮な野菜や果物、肉、卵などの高タンパク、高ビタミンで消化のよい食品を多く摂ることが望ましい。

栄養のバランスを保つ。

アルコールは控える。

生活管理

軽度の貧血の場合は、あまり制限する必要はないが、過度の疲労を避けるために休養に注意する。

中等度の貧血の場合は安静時間を増やし、症状が許せばセルフケアを励行し、活動量は症状を悪化させない程度にする。 自分で測定した脈拍数が100拍/分以上であったり、活動中に明らかな動悸や息切れが起こったりした場合は、活動を中止する。

症状が改善したら、活動量を徐々に増やしていくことができる。

室内を清潔に保ち、なるべく人混みに行かないようにする。

精神的サポート

悪性貧血は生涯にわたる治療が必要なため、抑うつや焦燥感などの心理的問題を引き起こしやすい。 心理カウンセリングや病気に関する基礎知識、交友関係によって心理状態を改善することができる。

疾患のモニタリング

ビタミンB12の筋肉内注射は、時にアレルギー反応やショックを起こすことがあるので、注意深く観察し、速やかに内科的治療を行う。

本剤投与後、造血数が多いため、細胞外のカリウムイオンが内側に移動し、血中カリウム濃度が急激に低下することがあるので、観察を十分に行い、速やかに医師の治療を受けること。

経過観察

医師が状態を評価し、治療計画を調整できるよう、定期的に医師の診察を受ける。

経過観察のタイミングは、患者の状態に応じて医師が決定する。

フォローアップ検査には通常、定期的な血液検査、骨髄細胞診、ビタミンB12測定などが含まれる。

予防

本疾患の原因や病態は不明であるため、正確で効果的な予防法はない。

胃がんに起因する場合は、原疾患の治療を積極的に行う必要がある。