腎症候群を伴う出血熱（HFRS）の発症率はここ10年ほどで著しく低下しているが，誤診を減らし早期診断を向上させるために，本稿では非定型HFRS患者2例の診断と管理，文献のレビューを紹介する． I. 臨床データ 症例1 女性.35歳。 2009年3月6日，発熱と肝機能異常で復旦大学第五人民病院に入院した。4日前に最高温度40.2℃の高熱を発し，悪寒，頭痛，腰痛を伴った。1日前に外来で肝機能検査を行ったところ，ALT 215 U/L，AST165U/L，総ビリルビン 18.5 μmol/Lで，急性肝炎と診断され入院となった． 肝炎の既往はなかった。 入院時： 体温40℃.脈拍110回/分.呼吸数20回/分.血圧110/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 急性期の外観で.皮膚粘膜に黄色い染色や出血斑はなく.球結膜は軽度の充血と浮腫を伴う。 腹部は平坦で.圧迫痛や反跳痛はなく.肝臓.脾臓は肋骨下で触知できず.両腎部は陰性移動性濁音で打診痛はなし。 血中白血球数11.2×109/L.好中球数0.70.ヘモグロビン108g/L.血小板数123×1012/L.異種リンパ球なし.血中尿素窒素4.7mmol/L.血中クレアチニン 65.7μmol/L ALT 195 U/L AST 143 U/L 総ビリルビン 16.2μmol/L 尿たんぱく( + ). 急性肝炎」と診断され.肝庇護と酵素低下.対症療法等の治療が行われた。2日後.体温は正常に戻り.頭痛と腰痛は消失.7日後に肝機能は正常に戻った。血液中の白血球は6.7×109/L.分類上の好中球0.62.ヘモグロビン106 g/L .血小板数 126×1012/L 腎機能などに異常はなく.球結膜の浮腫は治まったが.尿量を観察したところ.1日2500ml以上あった。 症例2 男性.38歳.症例1の夫。 2009年3月11日.発熱と肝機能異常で復旦大学第五人民病院に入院した。3日前に最高温度40.3℃の高熱を発し.悪寒.頭痛.腰痛を伴い.肝機能異常で「急性肝炎」として病棟に入院となった。 肝炎の既往はなかった。 入院時： 体温40.2℃.脈拍112/分.呼吸21/分.血圧120/85mmHg。 急性外見.顔面と頸部に明らかな皮膚うっ血.中程度のうっ血と球結膜の浮腫。 腹部は平坦で.圧迫痛.反跳痛はなく.肝臓.脾臓は肋骨下で触知できず.移動性濁音は陰性.両腎の打診痛はなし。 血中白血球数13.4×109/L.好中球数0.69.ヘモグロビン108g/L.血小板数147×1012/L.異種リンパ球なし.血中尿素窒素 5.1mmol/L, 血中クレアチニン 66μmol/L, ALT 257 U/L, AST 164 U/L, 総ビリルビン 15.2μmol/L 尿蛋白（+）, 尿潜血(+)あり。 尿蛋白（＋）.尿潜血（＋）。 鳳仙園の田舎で半年ほど豚を飼っていた夫妻は.豚舎に大きなネズミがたくさん住んでいて.豚に餌をやるときによく見かけては追い払っていたそうです。 3月14日.夫婦の血液検体を上海疾病管理センターに送り.腎症候性出血熱ウイルスに対する免疫フルオレセイン標識IgM抗体検査を行った。 HFRSはハンタウイルスによる急性感染症で.自然由来の疾患である。 主な感染源はネズミです。 主な臨床症状は.発熱.出血.腎障害で.典型的な臨床経過は.発熱.低血圧性ショック.乏尿.多尿.回復などである。 HFRSの典型的な患者は5段階の臨床経過を示し.非典型的な患者は多尿期（尿量3000ml/日以上）を示すとされています。 軽症例や非典型例では.実験室でのウイルス検査で診断されることが多い。 この病気は世界各国で流行しており.中国はその中でも感染率の高い地域です。 本疾患は重篤かつ複雑で.中国における重点感染症として常に位置づけられてきましたが.近年.免疫力の向上.低侵襲性ウイルス.ワクチン接種などの影響からか.感染地域が拡大し.非定型症状の軽症例が目立って増えてきています。 発熱.低血圧性ショック.乏尿の三相が重なり.危篤状態に陥る患者はごく少数である。 21世紀以降.中国では発生率が大幅に減少し.従来から発生率の高かった地域でも発生率が大幅に減少した一方.一部の大都市で新たな発生が見られるようになりました。 第五人民病院感染症科（旧・閔行区感染症病院）は.都市と農村の接点に位置する上海にあり.周辺には農村住民や出稼ぎ労働者が多く.麻疹や水痘などの急性感染症が多く発生しています。 今回の2例のHFRSの発見は.本市・地域の感染症予防・治療に直接役立つ情報を提供するとともに.臨床医がより包括的に熱性疾患を診断・治療するための参考となるものです。 HFRSの2例が報告された後.上海疾病管理センター（SCDC）のスタッフが適時に地区に派遣され.消毒と予防を行い.患者の他の家族にもワクチン接種を行ったため.HFRSのさらなる発症は見られませんでした。 HFRSの早期診断は.主に発熱期の患者を対象とし.高熱や中等度の発熱.顕著な頭痛.顔面・頚部・胸部上面のうっ血性紅潮.両側腋窩皮膚出血や軟口蓋粘膜出血.眼の結膜水腫など.発熱期のさまざまな臨床症状を熟知していなければならず.中度あるいは重度の結膜水腫は早期における最も特徴的あるいは独特の臨床症状であると言えるでしょう。 例えば.初期の定期血液検査では「3高1低」（末梢血白血球の増加.分類された好中球の割合の増加.同種リンパ球の割合の増加.血小板数の減少）.尿蛋白は「＋＋＋」となっています。 “HFRSは肝機能障害を伴うことが多く.ALTやASTは病初期に上昇することが多いのです。 このグループは.発熱.頭痛.腰痛.結膜浮腫.血中白血球の増加.肝機能異常があったが.HFRSの発熱.低血圧性ショック.乏尿.多尿.回復期という典型的な経過はなかった。 したがって.今後.発熱と肝機能異常の農村部の患者については.曝露歴に注意を払い.結膜浮腫や血液・尿の初期変化を無視せず.さらに鑑別を行い.予防すべきであろう。 本症例の誤診の原因は.（1）感染症担当医が肝機能異常を発見して急性肝炎の診断を先取りし.他の熱性疾患との鑑別を怠ったこと.（2）経験不足で初期症状や非典型症状.血液・尿ルーチンの初期変化に対する知識が不足していたこと.（3）本市での普及に伴って多くの若い医師が忘れ.診断思考に限界があり総合分析不足であったことが挙げられ.本症は.そのような医師が多く.診断の難しさを実感した。