新生児副腎腫瘤は.ほとんどの小児外科医や新生児科医にとって目新しいものではない。 その理由は.珍しくないからである。 かつては.外科的検査が確定診断と根治的治療の唯一の手段であった。 この疾患のスペクトラムに対する認識が広まり.十分にデザインされた前向き研究からの信頼できるデータが検証されるにつれ.新生児副腎腫瘤の管理はますます「待機的」アプローチへと移行している。 ここでは.新生児副腎腫瘤に対する国際的な理解と治療の変遷を紹介する。 新生児副腎腫瘤の発生率は決して低くなく.出生前に発見されることもあれば.スクリーニングや症状の発現によって出生後に発見されることもある。 臨床的には.新生児副腎腫瘤は主に嚢胞性または嚢胞性固形神経芽腫である傾向があるが.必ずしもそうとは限らない。 鑑別が必要な疾患には.副腎血腫.副腎皮質嚢胞または皮質腫瘍.肺隔離.奇形腫などがある。 副腎血腫は.出生時の傷害.遷延性陣痛.低酸素症.窒息.敗血症.凝固障害によって引き起こされることがある。 しかし.一般に神経芽細胞腫はやや早期に発見され.妊娠中期または後期に見つかる。 妊娠後期に見つかる腫瘤の性質は.画像診断および臨床的手段によって副腎血腫と鑑別することが非常に困難である。 副腎上皮嚢腫または皮質腫瘍とそのまれさ.新生児期に発症する原因と経過も.現在のところ不明である。 肺分離は神経芽腫と鑑別が必要な疾患であり.発生妊娠年齢.発生部位.超音波所見などの点で類似している。 肺分離は妊娠第2期に発生する傾向があり.約84％の確率で左側に発生する。 神経芽腫は妊娠後期に明らかになる傾向があり.左側に発生する確率は約39％である。 他の腫瘤とは異なり.肺隔離はダンベル型として現れることがある。 しかし.それにもかかわらず.新生児副腎腫瘤の鑑別診断は臨床の場では依然として困難である。 画像診断では.CTは不規則な副腎腫瘤を示す傾向があり.そのほとんどは嚢胞性で.実質的な腫瘤や出血や壊死を伴う腫瘤を縁取る.実質的な異質成分を含むことがある。 腫瘤が嚢胞状に見える場合.単純嚢胞.腫瘍.副腎出血の鑑別は困難である。 MRIでも.副腎出血や嚢胞性神経芽腫出血を同定することは困難である。 既存の画像診断技術では.1回の検査で診断を下すことは困難であり.鑑別診断においては依然として無力であるように思われる。 嚢胞性腫瘤のため.細針吸引はしばしば実行不可能である。 復旦大学附属小児科病院は.28例の新生児副腎腫瘤の画像データを検討し.新生児副腎腫瘤は超音波検査と強化CTの両方で嚢胞性腫瘤または実質性腫瘤を呈するが.出血性の症例と比較すると.超音波検査で腫瘤内に血流シグナルを示し（P=0.02）.CTの強化検査で腫瘤内に増強シグナルを示す（P=0.007）傾向があり.参考に値するとした。 新生児副腎腫瘤の管理については議論がある。 その理由はいくつかある：1）腫瘤は腫瘍なのか出血なのか？ 2）腫瘤によってどのような結果がもたらされるのか.また腫瘤は自然治癒するのか？ 3）腫瘤の取り扱いは腫瘤そのものよりも害をもたらすのか？ 新生児副腎腫瘤は本質的に同定が困難であり.腫瘤が相当な大きさである場合.無策では腫瘍の進行や治療の遅れにつながりかねないと.積極的な検査に賛成する著者は考えている。 一方.反対派は.新生児副腎腫瘤の大部分は副腎の血腫や嚢胞性神経芽腫であり.自然治癒する可能性があり.また.小型乳児の副腎腫瘤に対する手術の死亡率は全体で約2％.あるいはそれ以上であるため.手術や麻酔のリスクを無視すべきではなく.「様子を見る」ことが患者を守るより効果的な方法かもしれないと考えている。 手術や麻酔のリスクを無視すべきではない。 様子見」が求められている 上記のようなさまざまな意見は.そのほとんどが一部の医師の臨床経験や少サンプルの後方視的研究に基づくものであり.エビデンスに基づく医療としては不十分である。 このような論争を解決するために.COG（Children’s Oncology Group）は2001年から2010年にかけて前向き実験研究を立ち上げ.新生児副腎腫瘤を予期観察し.腫瘍が拡大または進行した場合にのみ介入することで.全体の予後に影響を与えることなく.多くの小児が手術のトラウマを回避できることを想定した。 全体的な予後に影響を与えることなく.手術による外傷を回避できるのではないか？ そこで.厳密な組み入れ基準に従って.(1)生後6ヵ月未満.(2)腫瘤発見から試験登録まで120日以内とした。 出生前診断は分娩後120日以内.(3)直径3cm未満の充実性腫瘤.直径5cm未満で嚢胞成分が25％以上.正中線を超えない嚢胞性充実性腫瘤.(4)腫瘤が副腎領域に限局している.(5)手術や化学療法の既往がない。 (6)骨穿刺.骨スキャン.MIBGなどの他部位からの転移を除外するための検査が望ましい。 合計87人の小児が登録された。 超音波検査.尿VMA/HVA.腹部CTまたはMRIが補助的検査と経過観察に用いられた。 観察研究は.(1)腫瘤体積が50％以上増加した場合.(2)VMAまたはHVAが50％以上増加した場合.(3)VMA/HVAが50％未満であった場合.(4)腫瘍の進行.2つ目の腫瘍.または死亡が検出された場合に中止された。 この研究はQOLと生存率の向上を目的としており.臨床試験で生存率95％未満.切除率75％以上が認められた場合.”watch and wait “アプローチは中止とされた。 その結果.87例のうち4例は直ちに手術が行われ.83例は経過観察が行われた。 87例のうち.4例は直ちに手術され.83例は経過観察された。56例は経過観察を終了し.27例は脱落した（うち13例は追跡調査不能）。27例は出生前/出生後に直ちに診断され.残りの60例は診断の平均年齢が14日で診断された。 観察終了時のVMAテストは54例中50例（93％）で正常であった。 手術を受けた症例は20例で.うち4例は即時手術.16例は経過観察中に手術に回された。 16例のうち.10例はNB.2例は副腎皮質腫瘍.2例は副腎出血.2例は肺隔離であった。NB10例のうち.7例はINSSステージ1の小児で.2例は腫瘍の進行であった。7例のうち.6例は体積が50％増加し.1例はVMAの上昇によるものであった。 進行した2例のうち.1例は肝転移を.1例はステージ2Bを発症し.対側リンパ節の腫大を認めた。 追跡不能となった小児13例の追跡不能時までの平均観察期間は342日で.このうち1例は491日目に切除され血腫であることが確認され.12例は手術が行われずに追跡不能となったが.これら12例はいずれも追跡調査時の腫瘤容積は1mL未満であり.このうち10例はVMAが正常であった。 全体として.3年無腫瘍（神経芽腫）生存率は97.7％±2.2％.3年全生存率は100％であった。81％（67/83例）が手術を回避でき.3年無手術生存率は79.8％±6.0％であった。 特に.嚢胞性腫瘤を有する小児の予後はかなり良好で.3年神経芽腫無発症生存率は100％.3年無手術生存率は88.6±8.6％であり.実質性腫瘤を有する小児では.3年神経芽腫無発症生存率は96.4±3.4％.3年無手術生存率は75.9±7.6％であった。 このように.COG 研究は.副腎を有する新生児における神経芽腫の生存率.および全生存率は.I 期神経芽腫に対する外科的治療と化学療法に関する先行研究と差がないことを示し.COG は.登録基準が厳格で追跡調査が緊密である限り.「waitandwatch」は実際的かつ理論的に正当化されると考えている。 また.COG は「waitandwatch」が実用的かつ理論的に妥当であり.低リスク群における神経芽腫 治療のルーチンに組み込まれていると考えている。 3.コンセンサスと利益.道はどこにあるのかをあえて問う COG の概念と実践は一方通行ではない。 Holgersen 氏は 1996 年に.出生前に発見された副腎腫瘤は生後 4 ヵ月で自然に消失すると報告し.2002 年の SauvatF 氏によるレトロスペクティブ調査でも同じ所見が確認されている。 日本では.2004年にVMAおよびHVAスクリーニングにより.副腎神経芽腫が疑われる場合の期待療法に関する前向き研究が実施され.直径5cm未満の腫瘤.Evan病期IまたはII.脊柱管および大血管への浸潤がないことが組み入れ基準であった。 自然退縮率は59-70％で.再発はなかった。 その後.ドイツで日本の試験を拡大・改良した前向き臨床試験が実施され.2008年にドイツの小児血液腫瘍専門家グループが生検で証明された1歳未満.N-myc増幅なし.ステージ1.2.3の神経芽腫を登録し.追跡調査を行った。観察された小児の47％がある程度の退縮を示し.そのうち17％は完全に退縮し.4％はステージ4に進行した。 各国の専門家グループの研究は.神経芽細胞腫が臨床的に生物学的に異質な腫瘍であり.二極性の臨床像を示すという点で一致しているようである。 低リスク基準（嚢胞性腫瘤.若年.早期病期分類.生物学的陰性）を満たす副腎腫瘤に限局した小児のフォローアップは安全かつ効果的であり.80％の症例で手術を回避することができる。 待機と監視」アプローチは改革であり.新生児の大多数に恩恵をもたらす改善である。 2011年.復旦大学小児科病院は.2004年から2008年までの単一センターにおける副腎腫瘤の新生児28例の臨床データ.治療.予後を後方視的に分析した。 6例（21.5％）は神経芽細胞腫5例と奇形腫1例を含む真性腫瘍であり.残りの22例（78.5％）は副腎血腫であった。 真性腫瘍6例は外科的に治療され.神経芽腫5例のうち2例はステージ1.1例はステージ3.2例はステージIVであった。 全例が生存した。 同定が困難な副腎腫瘤の1ヵ月間の経過観察は.腫瘍を有する小児の転帰および予後に影響しない」と結論された。 この後方視的研究は.症例数が少なく.経過観察期間が短く.積極的介入が多い単一施設での研究であるが.中国で新生児副腎腫瘤に焦点を当てた最も早い試みであり.将来の前向き研究や多施設協力のための経験を蓄積している。 現在中国では.新生児副腎腫瘤の管理に関する統一された標準的な治療基準が欠如していると言わざるを得ない。 このことは.多施設共同研究がまだ開始されていないこと.組み入れ基準や除外基準の甘さ.データの不完全さ.治療の恣意性.フォローアップの不完全さ.大規模な症例報告の欠如.十分に文書化された結論の欠如などに現れている。 国内研究への道はどこにあるのか？ 著者らは.他国や専門家グループの経験から学ぶことで.中国における新生児副腎腫瘤の多施設共同研究を確立し.国際的な研究の重要な一部となり.また子どもたちのためにもなるコンセンサスとシステムを形成することは.小児外科領域におけるエビデンスに基づく医療の実践と応用の貴重な検証であると確信している。