変形性膝関節症に対する局所麻酔薬限定関節鏡下脱脂術の臨床的有用性を観察する。 [方法】変形性膝関節症に対する局所麻酔薬による関節鏡下限定剥離術の短期臨床治療の結果を.過去1年間に合計63例.77膝関節についてレトロスペクティブに分析した。 男性11例.女性52例で.年齢は38歳から71歳で.平均56.5歳であった。
全63例について.JOA膝機能スコアや患者満足度など.6ヶ月から1年間のフォローアップを行った。 [結果】JOA膝機能スコアは.術前41点から術後78点まで上昇した。
変形性関節症（OA）は.中高年に多くみられる疾患です。 変形性膝関節症は.痛みや機能障害を引き起こし.歩行機能に重大な影響を及ぼします。 治療法は数多くありますが.従来の治療法では効果が乏しいことが多くあります。 当院では.昨年1年間で.変形性膝関節症に対し.局所麻酔による関節鏡下限定洗浄を63例.77名に行い.良好な成績を収めましたが.その概要は以下の通りです。
1.情報・方法
1.1 クリニカルデータ
昨年1年間に当院で治療した変形性膝関節症は63例.77膝になりました。 男性11例.女性52例.左膝36例.右膝41例.年齢は38歳から71歳.平均56.5歳.そのうち60歳以上の患者さんは38例（55.6％）でした。 全例が米国リウマチ学会（ACR）の変形性膝関節症の診断基準を満たした。 罹患した膝はいずれも関節鏡などの手術を受けておらず.14膝が遊離体.3膝がN-fossa cystと複合していた。 罹患期間は1ヶ月から10年で.平均22.3ヶ月でした。
1.2 手術の適応
(1)膝の痛み.特に階段の上り下り.しゃがむ.立ち上がる時に痛みがあり.手術以外の治療では効果が出にくい。
(2) 関節腔および膝蓋骨縁に痛みを伴う圧迫があり.膝蓋骨の押し込みに制限があり.膝蓋骨研磨テストが陽性で.大腿四頭筋後退テストが陽性である。
(3) 滑膜絨毛の過形成.関節腔に埋没し.動きに影響を与える。
(4) 関節軟骨の変性.剥離.関節腔内遊離体.半月板損傷により.関節ロッキングの症状が現れる。
(5) 頻繁かつ反復的に関節に液体が貯まること。
(6) 保存的治療が奏功せず.病変の程度が人工関節置換術に適さない場合。
1.3 手術の方法
1.3.1 麻酔
2 %リドカイン10 ml.0.5 %プロカイン40 ml.エピネフリン注射液0.1 %の混合液を膝関節腔内に注入し.10分後に手術を開始し.残りは手術口の局所浸潤麻酔として使用されました。 0.1％エピネフリン注射液1mlに対して生理食塩水3 000mlを注入し，術中視野を確保するため，止血せずに手術を終了した．
1.3.2 手術の技術
膝蓋腱に内側から外側へアプローチし.膝蓋上包.膝蓋大腿関節.外側溝.外側大腿脛骨大腿区画.顆間窩.内側大腿脛骨大腿区画.外側溝を順に検査し.関節内の病態の全体像を把握する。 手術の内容は.摩耗した半月板の修正.遊離体の除去.関節の動きに影響を与える段差のある軟骨欠損と骨性障害物の研磨.膝蓋大腿関節をプレーナーで優しく研磨.軟骨欠損の減圧のためのドリリングなどです。
肥大した滑膜組織の一部を顕微鏡で削り.大量の生理食塩水で関節を洗浄し.痛みの原因となる物質を除去し.剥離した不安定な軟骨の破片を取り除きました。
1.3.3 術後管理
手術直後.大腿四頭筋の筋力と膝の屈曲・伸展運動を実施した。
1.4 効果の評価
手術前後の膝の機能は.日本整形外科学会（JOA）が公表している変形性膝関節症の判定基準を用いて.100点満点で歩行能力30点.階段昇降能力25点.膝の運動能力35点.腫れ10点という基準で評価しました。 患者さんの主観的評価は.関節の痛みや腫れが消え.可動域や機能が正常になり.仕事や生活も普通にできるようになり.治療に満足されている.素晴らしいものです。
Good：関節の腫れや痛みの消失.可動域の改善.機能制限が軽度で.患者さんが効果に満足した場合.OK：痛みの大幅な減少.可動域の改善はなく.患者さんが効果に満足した場合.Poor：術後の症状の改善や悪化がなく.患者さんが不満に感じた場合です。
2.実績
JOA膝関節機能スコアは.術前の平均41点から術後は平均78点まで上昇しました。 患者さんの主観的評価は.優31膝（40.2%）.良28膝（36.3%）.可12膝（15.6%）.不良6膝（7.8%）で.優率は76.6%であった。
3.ディスカッション
変形性関節症は.中高年層に発症し.加齢とともに発症率が上昇します。 その病態は.関節軟骨の退行性変化と滑膜組織の慢性増殖性炎症に基づき.関節軟骨の破壊と骨の成長が起こり.関節痛.腫脹.液貯留.機能障害を引き起こし.最終的には患者さんのQOLに重大な影響を及ぼします。 変形性膝関節症に真の治療法はありませんが.関節鏡技術の発展に伴い.変形性膝関節症に対する関節鏡治療の優位性が一般に認知され.国内外の文献で報告されています（1-3）。
変形性膝関節症の治療には.関節鏡視下関節剥離術が一般的になってきています。 近年.手術法については賛否両論があり.改善されてきている。 広範囲の関節鏡下デブリードマンは正常な滑膜組織を切除しすぎて関節の生理機能を過剰に破壊し.外傷性で盲目的であり.術後の関節機能・症状の改善に寄与せず.リハビリ期間が長くなってしまうという問題がある。
そのため.現在の傾向としては.広範囲な洗浄よりも簡便で効果的.術後早期成績が良好で外傷性反応も少なく.改善率を大幅に高め.患者の早期回復を促すとされる限定洗浄が主流であり.低侵襲関節鏡手術の利点が十分に生かされている状況です。
関節鏡は低侵襲でありながら.関節内をよく観察できるため.関節腔内の様々な構造を包括的かつ詳細に観察することが可能です。 関節軟骨の破壊.半月板の変性断裂.滑膜の肥大.顆間窩の狭窄など.他の検査ではわかりにくい病変を十分に把握し.関節内の病態や損傷の程度を明らかにすることができる。 そのため.特定の関節内病変に対して選択的にマニピュレーションを行うことで.より繊細な手術が可能となり.外傷を最小限に抑えることができます。
限定された関節のデブライドメントでは.剥離した軟骨片や遊離体の除去.摩耗した半月板表面のプレーニングと修復.半月板断裂の部分切除.変性した軟骨表面の適度なデブライドメントと研磨に注意し.まもなく剥離する軟骨フラップのデブライドと軟骨デブライド後の周辺凹凸の研磨に重点を置いて行う必要があります。 軟骨剥離後に露出し硬化した軟骨下骨の部分には.カーフ針で穴を開けることができます。関節の動きを妨げる骨だけを研磨してください。
膝蓋大腿部痛が主な症例では.膝蓋大腿関節.大腿脛骨関節.顆間窩に突出した肥大した滑膜組織のみを削る。 そのため.関節鏡下限定デブリードマンは.関節の不要な操作を減らしながら.変形性関節症病変の的を絞った包括的な管理を可能にし.それによって正常な関節機能への障害を最小限に抑え.低侵襲の関節鏡手術の利点を最大限に生かすことができます。
また.術後の出血を抑えたり.関節の反応を抑えて回復を早めることができます。 このグループの中で術後成績が悪かった6例のうち.3例では術中に滑膜組織を取りすぎたため.術後の関節の腫れが持続し.痛みの軽減が乏しかったこと.1例では関節内に血液や液体が再貯留し.術後疼痛が悪化したことが分かったという。
そのうちの1例では.関節内に血液や体液の貯留を繰り返し.術後の痛みが悪化したため.限定的なデブリードメントを行うために.現代の低侵襲治療の概念に沿った局所麻酔での手術を試みました。 術前のコミュニケーションで患者さんの緊張を取り除き.患者さんによっては手術中に下肢の筋肉をリラックスさせて手術に協力できるように鎮静剤を使用することもあります。
局所麻酔での手術の利点は.全身麻酔や脊椎麻酔に伴う麻酔のリスクを回避できること.薬剤の投与量が少ないため.薬物毒性などの副作用が起こりにくいこと.手術適応の患者層が広がること.患者の麻酔に対する恐怖心がなくなり.関節鏡下デブリードマンに対する受容性が高くなることなどが挙げられます。 術後のケアを簡素化し.ベッドレストや入院期間を短縮することで.コスト削減を実現します。 局所麻酔を使用するため.患者は止血帯の使用に耐えられないため.術中の使用には適さない。
局所麻酔薬やフラッシング液にエピネフリンを添加し.灌流圧を上昇させ.流出液を開放状態に保ち.関節内操作を少なくすることで.鮮明な手術視野が得られ.止血帯圧迫による組織水腫や血管挫滅も回避でき.深部静脈血栓症の形成を予防することができます。 このうち転帰の悪い3名の患者さんは.膝の内・外側の変形がひどく.関節腔が著しく狭くなり.軟骨下骨が大きく露出し.半月板の変性や破壊がひどくなっていました。
術後の改善が軽微であった他の11例は.いずれも高齢で5年以上経過しており.膝の内部障害が軽度で.軟骨の摩耗が激しく.顕微鏡的に観察されたものである。 そのため.初期から中期の変形性関節症.特に膝蓋大腿部の痛みが主で.罹患期間が短く急性期のエピソードがあり.自由体や関節ロッキングの機械的症状を併せ持ち.術後速やかに症状を改善できる患者において.非常に有意な術後症状改善と高い患者自己評価満足度を得ることができました。 高齢で病歴が長く.軟骨の減少が激しく.膝の内部の狂いを併発している患者さんでは.術後の成績が悪くなったり.術後悪化する方もいます。
そのため.適応症の厳格な選定が必要です。 関節鏡手術で根本的に病態が改善するわけではありません。 特に高齢で関節軟骨の変性が強く.膝の内・外反変形や下肢力線の改善が見られ.術後経過が悪いと予想される中・高度変形性膝関節症患者に対しては.やはり人工膝関節全置換術を第一選択とし.関節鏡手術は消極的に行わないほうが良いと思います（5）。 そのため.術前の症例選択を慎重に行うことも.関節鏡手術の効果を高めるための重要な要素となっています。
以上より，変形性膝関節症の治療における局所麻酔関節鏡下脱脂術は，繊細で的を射た手術であり，合併症も少なく，特に全身状態の悪い高齢者や病弱者にも安全である。 短期間で関節痛を効果的に緩和し，早期に関節の動きを取り戻し，変形性関節症の病的進展の遅延やQOLの向上が得られるため，変形性関節症の治療において最適な選択肢であると考えられる．